HIDATIDOSIS:
Infeccion por Echinococcus granulosus

INTRODUCCION

HIDATIDOSIS: es la presencia en el hombre o en herbívoros de la larva de céstodos del género echinococcus. 

Sinonimia : quiste hidatídico, equinococosis hidatídica, enfermedad hidatídica.

La especie más importante como causa de hidatidosis es el Echinococcus granulosus.

También pueden provocarlo, infrecuentemente: E. multilocularis, E. vogeli, E. olighartrus, E. patagonicus.

El E. granulosus adulto vive en el intestino delgado del perro y otros mamiferos carnívoros, como el lobo, el chacal, etc.

MORFOLOGÍA

Mide de 3-5 mm de longitud.

Tiene un escolex pequeño con cuatro ventosas y una doble corona de gancho. Su cuello es delgado y corto. La estróbila posee tres proglótides, la última de las cuales es grávida y mide 2 mm, es decir, la mitad de largo del parásito y contiene de 500-800 huevos.

Estos huevos se expulsarán con la materia fecal del perro, contaminando el suelo, los pastos, las verduras y el agua de bebida, de donde son adquiridos por los huéspedes intemediarios: bovinos, ovinos, porcinos y, accidentalmente, el hombre y otros mamíferos de menor importancia epidemiológica, como son el caballo, asno, gato, oso, conejo y la rata. 

FISIOPATOGENIA

El huevo llega a la primera porción del intestino delgado, donde se libera el embrión hexacanto (u oncosfera) , el cual con sus ganchitos se abre paso a través de la pared intestinal en procura de los vasos sanguíneos tributarios de la vena porta. Una vez en la circulación, el embrión es transportado pasivamente hasta el hígado que actúa como primer filtro; si lo franquea, llega a través de las venas suprahepáticas y de la vena cava hasta el corazón derecho y desde éste pasa a los pulmones por la arteria pulmonar.

El hígado y los pulmones constituyen los órganos en los cuales, con más frecuencia, se desarrolla la larva del E. granulosus en sus hospederos intermediarios (50-70 % y 10-40 %, respectivamente). Excepcionalmente el embrión puede llegar al corazón izquierdo y, por la circulación general, ubicarse en otras visceras o tejidos.

Llegado los embriones a los capilares intrahepáticos o intrapulmonares, se presentan como una masa multinucleada (de 30 - 36 micrones) rodeada de leucocitos con los cuales se confunde. Despues de cuatro días, el parásito mide de 30 - 40 micrones y ofrece un comienzo de vacuolización central, evidencia de la futura formación hidatídica. Despues de siete días, esta formación parasitaria, llamada hidátide, alcanza los 60 - 70 micrones; es esférica, francamente vesiculosa y ya tiene su estructura definitiva esbozada.

El desarrollo de la hidátide es lento; al cabo de cinco meses mide alrededor de 0,5 cm de diámetro y crece, más o menos, un milímetro por mes. A su alrededor, el órgano parasitario reacciona formándole una envoltura de tejido conjuntivo, llamada adventicia.

La hidátide unida a la reacción adventicial vecina constituye el quiste hidatídico.

SINTOMATOLOGÍA 

La hidatidosis es una enfermedad grave, destructora, cualquiera sea su localización. 
La sintomatología del quiste hidatídico se origina por fenómenos mecánicos de compresión, por complicaciones del quiste o por el pasaje de sustancias de la hidátide al huésped que provocan alteraciones inmunológicas. La mayor  o menor intensidad de los síntomas depende, principalmente, del órgano parasitado y de la ubicación del quiste.
En esta enfermedad el paciente se puede sensibilizar por medio del pasaje a la sangre de pequeñas cantidades de material hidatídico y suele presentar crisis urticarianas repetidas y frecuentes. Este signo tiene cierto valor y debe buscarse en personas procedentes de zonas endémicas. 

La sintomatología no es típica y puede ser semejante a la de cualquier tumoración del órgano afectado.

Localizaciones más frecuentes

Higado: Los quistes hepáticos evolucionan silenciosamente antes de dar una sintomatología clínica, como tumoración palpable e indolora, dolores hepáticos, a veces del tipo cólico biliar con irradiación al hombro derecho, sensación de peso en el hipocondrio derecho y en el epigastrio, intolerancia a los alimentos grasos que ocasiona sensación de distensión abdominal y, por último, urticaria, síntoma común a cualquier localización.

La ubicación más frecuente es en el lobulo derecho, hacia la convexidad. Los quistes pueden ser centrales, de la cara superior, de la cara inferior o del borde anterior. Estos dos últimos, de forma espontanea o por algún traumatismo o esfuerzo, pueden romperse y derramar su contenido en la cavidad peritoneal originando un accidente inmediato o tardío, propio de este tipo de complicación: el shock anafilactico y la hidatidosis secundaria respectivamente.

La hidatidosis hepática suele complicarse debido a la supuración, la que se debe a la penetración de gérmenes desde la vía biliar, puesto que en el 90% de los casos existen comunicaciones pequeñisimas del quiste con la vía biliar. Puede llegar a reabsorverse el líquido de la hidátide y degenerar su membrana, con una calcificación parcial o total del quiste. La calcificación parcial no indica necesariamente la muerte del parasito; en cambio, la total, que origina la imagen radiológica llamada "en bola de billar", la asegura. La penetración de bilis en el quiste puede suceder por la perforación de un conducto o durante una punción exploradora, la cual nunca debería efectuarse ante la sospecha de un quiste hidatídico.

Pulmones: En el pulmón, por regla general, el quiste es único y asienta de preferencia en los lóbulos inferiores, sobre todo en la base del pulmón derecho. Evoluciona silenciosamente hasta complicarse o adquirir cierto tamaño. El quiste no complicado es asintomático o presenta síntomas discretos, como dolores vagos, tos, expectoración y disnea. A veces se lo diagnostica debido al hallazgo radiológico. Si alcanza cierto volumen suele apreciarse una matidez bien delimitada y una disminución o abolición de las vibraciones vocales. Estos signos se hacen más evidentes cuanto más superficial se hace el quiste. La localización pulmonar evoluciona más rápidamente que la hepática. Precozmente se produce una apertura hacia los bronquios o hacia los vasos pulmonares, que carecen de un tejido conjuntivo denso como los del hígado, y eso explica la evolución rápida hacia la infección o la hemorragia. En el momento de la operación, todos o casi todos los quistes hidatídicos pulmonares aparecen comunicados con los bronquios  y, casi la mitad, estan supurados. Al romperse el quiste hidatídico en los bronquios, se puede eliminar por vómica elementos hidatídicos macro o microscópicos (líquido transparente de sabor salado, restos de membrana, vesículas y elementos de la arenilla hidatídica). La vómica puede ser inaparente, o bien ir acompañada de una hemóptisis de grado variable. Los quistes hidatídicos que crecen hacia la superficie pulmonar pueden romperse hacia la cavidad pleural, originar una reacción serosa y, rara vez, una hidatidosis pleural secundaria.

Otras localizaciones: Puede localizarse en cualquier órgano. Existen localizaciones primitivas en el bazo, en el riñon, en el corazón, en las mamas, en el pancreas, en la órbita, en los músculos, en los genitales, en las parótidas, en las glándulas tiroides, en el mediastino y en las serosas, en las cuales el parásito tiene la estructura habitual. En cambio en el hueso y el encefalo adquiere características morfológicas especiales.

COMPLICACIONES

Las complicaciones más frecuentes son la infección y la rotura del quiste.

• Infección: Se produce por la llegada hasta el quiste de gérmenes, através de pequeñas comunicaciones con la vía canilicular (bronquios o conductos biliares). El quiste hidatídico infectado se comporta como un absceso: el enfermo presenta fiebre y leucocitosis con desviación hacia la izquierda. Su tratamiento es quirúrgico.
• Rotura: Puede deberse a un traumatismo, producirse espontaneamente, o ser provocada en forma accidental en el curso de una intervención quirúrgica o por una punción biopsia o exploradora, practicada sin que se sospeche esta parasitosis, pues basta con tener la más mínima duda para contraindicar toda clase de punción.
• La rotura hacia las vías biliares ocasiona un cuadro clínico de ictericia obstructiva por la retención de vesículas y de membranas en el colédoco. A veces estos elementos pueden pasar al intestino y salir con las heces al exterior.
• La rotura hacia los bronquios, si bien es alarmante por la gran eliminación de líquido y de membranas, la tos y la disnea, rara vez es mortal; en cambio, es habitual la infección de la cavidad residual del parénquima pulmonar.
• La rotura hacia las cavidades serosas origina una hidatidosis secundaria que puede presentar varias localizaciones, con un gran polimorfismo anatomopatológico.

DIAGNÓSTICO

Diagnóstico presuntivo:

• Antecedentes epídemiológicos.
  
• Clínica.

Diagnóstico de certeza:

• Laboratorio
  • Hemograma: La eosinofilia es poco frecuente.
  • Reacciones serológicas:
    • Deteccion del Antigeno 5 (Ag5)
      • Mediante inmunoelectroforesis:
        • Arco 5 de Caprón (DD5).
    • Sensibilidad: 50-54 %.
    • Especificidad: 89-92 %.
    • Deteccion del Antigeno B:
      • Nativo, ELISA IgG:
        • Sensibilidad: 77 %.
        • Especificidad: 82-86 %.
      • Nativo, Immunobloting (IB) IgG:
        • Sensibilidad: 60-92 %.
        • Especificidad: 71-100 %.
      • Recombinante, ELISA IgG:
        • Sensibilidad: 55-84 %.
        • Especificidad: 80-91 %.
      • Recombinante, IB IgG:
        • Subunidad 8/12:
          • Sensibilidad: 72 %.
          • Especificidad: 100 %.
• Radiología
  • Los quistes pulmonares no complicados son de forma redondeada, de límites bien precisos.
  • Hay que hacer Dx diferencial con ciertos tumores.
  • Los quistes pulmonares complicados pueden determinar los siguientes signos :
  • Signo de la neumoperiquística: cuando entra aire entre la cutícula y adventicia.
  • Signo del doble arco: cuando penetra aire entre la cutícula y la germinativa también.
  • Signo del camalote.

CLASIFICACION

Existen 2 clasificaciones ecograficas aceptadas internacionalmente:

Clasificacion de Gharbi (1981) y de la OMS (2001):

• Gharbi tipo 1 o CE1 de la OMS (quiste activo):
  • Lesion quistica unilocular anecoica con signo de la doble linea.
• Gharbi tipo 3 o CE2 de la OMS (q. activo):
  • Quiste multiseptado, en panal de abaja o como roseta.
• Gharbi tipo 2 o CE3a de la OMS (q. transicional):
  • Quiste con membranas desprendidas.
• Gharbi tipo 3 o CE3b de la OMS (q. transicional):
  • Quiste con vesiculas hijas en una matriz solida.
• Gharbi tipo 4 o CE4 de la OMS (q. inactivo):
  • Quiste de contenido heterogeneo hipoecoico/hiperecoico. Sin vesiculas hijas.
• Gharbi tipo 5 o CE5 de la OMS (q. inactivo):
  • Lesion solida de paredes calcificadas.

TRATAMIENTO

• Opciones terapéuticas:
  
  
  • Cirugía:
    
    
    • Se utiliza en los siguientes casos:
      • Quistes complicados:
        • Ruptura.
        • Fistula cistobiliar o cistobronquial.
        • Compresion de organos vitales o vasos sanguineos.
        • Hemorragia.
        • Infeccion bacteriana secundaria.
      • Quistes hepaticos no complicados ( asintomaticos):
        • Quistes hepaticos viables y mayores de 7 cm.
      • Quistes pulmonares no complicados.
        
        
    • Procedimientos:
      • Conservadores:
        • Buscan la esterilizacion y evacuacion del contenido quistico (incluidas la membrana hidatidica) y la remocion parcial del quiste.
          • Seria la eleccion en los quistes pulmonares.
      • Radicales:
        • Buscan la remocion completa del quiste con o sin reseccion hepatica o pulmonar.
          
          
  • Tratamiento Percutaneo: (PAIR)
    
    
    • Aspiracion Percutanea de parte del contenido del quiste,Instilacion de un agente escolicida y Reaspiracion del contenido del quiste.
  • Se puede usar en pacientes con quistes hepáticos uniloculares con o sin membranas sueltas, desprendidas o plegadas (Clasificación CE1 y CE3a de la OMS).
  • No se recomienda su uso en CE2 y CE3b.
    
    
  • Tratamiento medico:
    • Albendazol: 10 mg/kg/dia. 1 toma diaria luego del desayuno por 3 meses o mas.
    • No esta claro si solo el tratamiento medico debe ser utilizado casos seleccionados. Se ha propuesto utilizarlo en portadores asintomaticos de quistes hepaticos (viables por imagenologia) de 1 a 5-7 cm de diametro (CE3a).

PROFILAXIS

• La manera más importante de hacer profilaxis es educando, dando a conocer el problema a la sociedad para que ella sea capaz de evitar hábitos y actitudes perniciosas. Por ejemplo, evitar la alimentación de perros con vísceras de reses parasitadas con quistes hidatídicos, construcción de mataderos adecuados con su respectivo control veterinario, el control de los perros y el tratamiento de animales parasitados.

EPIDEMIOLOGÍA

• La hidatidosis es una zoonosis que afecta principalmente a las regiones agrícolas y ganaderas de todo el mundo.
• Existe una elevada prevalencia en los paises del area mediterranea, norte y este de Africa, China, Sudamerica y Australia.
• Los países de América latina que más se ven afectados son Argentina, Chile, Uruguay, Brasil en el estado de Rio Grande do Sul y Perú.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

• "Hidatidosis" en Parasitologia de Atias-Neghme. 3° Edicion.
• "Hidatidosis" en Cirugía de Amarillo-Brahim y Leon.
• T Junghans. "Clinical Management of Cystic Echinococcosis: State of the Art, Problems and Perspective". Am J Trop Med Hyg, 79 (3). 2008, pp. 301-311.
• Norma Tecnica y manual de procedimiento para el control de la hidatidosis en la Republica Argentina. 2009.

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