Infección Diseminada por
Neisseria gonorrhoeae

Microorganismo

• Neisseria gonorrhoeae (gonococo) es un germen gramnegativo que crece en parejas: por lo tanto es un diplococo gramnegativo.
• Los gonococos no toleran la desecacion y las muestras deben ser inoculadas inmediatamente en un medio de cultivo apropiado.
• Algunos medios de transporte como el medio de Amies pueden mantener al gonococo viable hasta 6 horas.

Imagen tridimensional
de dos Neisseria gonorrhoeae

Infeccion Diseminada

• La infección diseminada por Neisseria gonorrhoea ocurre en 0,5-3 % de los pacientes con infección mucosa.
• Se debe a una bacteriemia oculta secundaria a la infección de la mucosa uretral, del cuello uterino, del recto o de la orofaringe. Esta infeccion puede haberse contraido por contacto sexual días o meses antes de la diseminación.
• Caracteristicas epidemiologicas de la poblacion afectada:
  • Bajo nivel socioeconomico.
  • Raza no blanca.
  • Homosexualidad masculina.
  • Promiscuidad sexual.
  • Uso de drogas ilegales.
    

Factores predisponentes de huesped

• Edad: la mayor parte de los casos ocurre en menores de 30 años.
• Sexo: alrededor de 2/3 de los casos ocurren en mujeres. Esto se debe, en parte, a que la menstruación es un factor de riesgo para la diseminación del germen. En aproximadamente la mitad de las mujeres afectadas, los síntomas comienzan en los primeros 7 días luego del inicio de la menstruación.
• Embarazo y Puerperio reciente.
• Deficiencias del Complemento: especialmente, deficiencias de los factores relacionados con el complejo de ataque de membrana: C5 a C8 (hasta 13 % de los pacientes tienen deficiencia del complemento).
• Lupus Eritematoso Sistémico.

Manifestaciones clínicas

Existe dos presentaciones de la infección gonococica diseminada (DGI):

• Artritis gonocócica (purulenta).
• Sindrome tenosinovitis, dermatitis y poliartralgias sin afectacion articular purulenta.

Ambos cuadros se superponen y en algunos casos la infeccion puede progresar desde una etapa de tenosinovitis-dermatitis bacteriemica hasta una infeccion articular localizada:

Etapa de Tenosinovitis-Dermatitis o "bacteriémica"

• Fiebre alevada con escalofríos y malestar general.
• Poliartralgias:
  • Se afectan rodillas, codos y regiones distales de los miembros, a menudo de forma asimetrica.
  • El dolor puede ser muy intenso.
  • Menos de la mitad de los casos tiene una artritis septica.
• Tenosinovitis:
  • Exclusiva de esta etapa de la DGI.
  • Afecta a 2/3 de los casos.
  • Se afectan sobre todo las manos y las muñecas pero también pueden afectarse los miembros inferiores.
• Dermatitis:
  • Afecta a 2/3 de los casos.
  • Lesiones cutáneas localizadas en las extremidades, en numero de 5-40, indoloras, no pruriginosas, transitorias (duran unos pocos días, inclusive sin tratamiento): son máculas, pápulas y pústulas sobre una base eritematosa que suelen desarrollar necrosis central (ver imagen).

Pustulas por Neisseria gonorrhoeae
(wikipedia)

Laboratorio de la etapa bacteriémica

• Hemograma: el recuento de GB puede ser elevado o normal.

Etapa de Artritis supurativa

• A menudo esta etapa se presenta sin la etapa anterior.
• Artritis:
  • Es mas comun la monoartritis que la poliartritis.
  • Según su frecuencia se afectan:
    • Rodillas,
    • Muñecas,
    • Tobillos
    • Hombros,
    • Otras: Articulaciones de las manos y pies, esternoclavicular y témporomandibular.
  • En los casos en que se presenta como poliartritis es típicamente asimétrica.
• Puede presentar ademas tenosinovitis o lesiones cutaneas pero con menor frecuencia que en la forma bacteriemica anteriormente descripta.
• Artrocentesis:
  • El liquido suele presentar 50000-100000 leucocitos/mm3 sobre todo a predominio PMN.
  • El cultivo es positivo en el 50 % de los casos (contra el 20-30 % en la etapa bacteriemica) y la tincion de Gram muestra diplococos gramnegativos en sólo el 25 %.

Otras complicaciones poco frecuentes incluyen:

• Osteomielitis.
• Endocarditis.
• Meningitis.

Algo importante para remarcar es que en ambas etapas el rendimiento del cultivo de N. gonorrhoeae es mucho mas elevado en las mucosas que en el liquido sinovial o en la sangre.

• Los cultivos son positivos en un 80-90 % de los hisopados del cuello uterino y en un 50-70 % de los frotis uretrales en varones.

Tratamiento

• Inicialmente utilizar Ceftriaxona. 1 gr/dia, IM o EV.
• Posteriormente se debe ajustar el tratamiento segun el antibiograma.
• Duración del tratamiento:
  • Artritis séptica: 2 semanas. Además se debe realizar drenaje de la articulación (aspiración con aguja repetidas o por vía artroscópica).
  • Infeccion diseminada sin Artritis séptica: 7-10 días de tratamiento. Se es posible se utiliza a partir de la mejoría clinica antibioticos orales.

Todos los pacientes deben recibir además tratamiento para Chlamydia trachomatis:

• Doxiciclina 100 mg c/12 hs por 7 días.
• Eritromicina en embarazadas.

Las parejas sexuales asintomáticas deben recibir:
Ceftriaxona 125 mg IM una dosis y tratamiento para Chlamydia por 7 días.

Bibliografía

• Ram S. Rice P. “Gonococcal Infections”. Capitulo 128. “Harrison´s Principles of Internal Medicine”. 16° Edición.
• Goldenberg D. Sexton D. “Disseminated Gonococcal Infection”. Uptodate 12.1
• Ohl C. Artritis infecciosa de las articulaciones nativas. Capitulo 98. Enfermedades Infecciosas. Mandell, Bennett y Dolin. 2006. Sexta Edicion.