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Aspergillus fumigatus
y otras especies de aspergillus
INTRODUCCION
El genero Aspergillus esta constituido por mohos (hongos multicelulares) filamentosos tabicados hialinos que por lo general se ramifican en dicotomía (por lo general, en angulo agudo).
La mayoría se reproduce asexualmente, formando cabezas aspergilares (conidióforos), con producción de gran número de conidios.
 A. funigatus: hifas ramificadas en dicotomia, en angulos de 45° (derecha) y conidioforos (arriba) |
 A. fumigatus: cabeza aspergilar (conidioforo) |
Este genero incluye mas de 180 especies distribuidas en 18 grupos.
Aspergillus fumigatus, A. flavus, A. niger y A. terreus son los agentes más frecuentes de la aspergilosis.
A. fumigatus es la especie más patógena y la más frecuentemente aislada en los cuadros invasivos.
EPIDEMIOLOGIA
Aspergillus es un hongo de distribución universal.
Están presentes en el suelo, aire, agua, alimentos, plantas y materia orgánica en descomposición. En las casas se los encuentra en el polvo y los alimentos. Su desarrollo se ve favorecido por la humedad y las temperaturas elevadas (termófilos).
No forman parte de la flora normal.
Las personas inmunocompetentes, pese a estar expuesta de forma habitual al microorganismo en su vida diaria, desarrollan enfermedad invasiva de manera excepcional. Poseen gran resistencia frente a los conidios de aspergillus gracias al aclaramiento ciliar y a los macrófagos alveolares.
La personas inmunocomprometidas: neutropenicos severos, aquellas que usan corticoides u algun tratamiento inmunosupresor y los trasplantados tienen un alto riesgo de padecer aspergilosis invasiva. Con menor frecuencia, la forma invasiva aparece en personas con enfermedad granulomatosa cronica, SIDA y otros sindromes de inmunodeficiencia hereditarios.
Los corticoides tienen un importante papel como facilitador de la infección por Aspergillus al disminuir su destruccion (oxidativa) por los macrofagos pulmonares, aumentar su velocidad de crecimiento (35 %) y su sintesis celular (150 %).
FISIOPATOGENIA
La aspergilosis es una enfermedad fúngica oportunista.
La enfermedad se produce como consecuencia de la inhalación de conidios contenidos en el aire, por lo que los senos paranasales y los pulmones son los sitios en que asienta primariamente la enfermedad con mayor frecuencia. También pueden invadir el oído externo, la cornea y la piel traumatizada.
FENOMENOS ALERGICOS Y COLONIZACION
En los inmunocompetentes, los conidios pueden actuar como potentes alérgenos o colonizar cavidades preexistentes o en bronquios dilatados (bronquiectasias) donde luego se desarrollan.
ENFERMEDAD INVASIVA
En el inmunocomprometido, los pequeños conidios inhalados aumentan de tamaño y germinan, transformandose en hifas que producen invasion vascular posterior (debido a la naturaleza angioinvasiva del Aspergillus) y, finalmente una infeccion diseminada.
FORMAS DE PRESENTACIÓN CLINICA DE LA ASPERGILOSIS
ASPERGILOSIS BRONCOPULMOAR ALERGICA (ABPA)
Esta enfermedad se relaciona con otras 2 enfermedades: el Asma Persistente y la Fibrosis Quistica. En la primera, su incidencia estimada es de 1-2 % y en la ultima, 7 %.
Criterios especificos de ABPA
- Asma.
- Bronquiectasias centrales en la TAC de Torax.
- Reactividad cutanea inmediata frente a las especies de Aspergillus o frente a A. fumigatus.
- Concentracion de IgE serica total superior a 417 UI/ml o 1000 ng/ml.
- Elevacion de IgE serica y/o de los anticuerpos IgG contra A. fumigatus
- Infiltrados fugaces en la radiografia de torax: debido a atelectasias.
- Anticuerpos sericos precipitantes frente a A. fumigatus.
- Eosinofilia en sangre periferica.
En el Asma, los 5 primeros criterios son esenciales para el diagnostico.
En la Fibrosis Quistica, el diagnostico de ABPA es dificultoso. La eosinofilia no sirve como elemento diagnostico, ya que puede ser debido a otras causas como Pseudomonas aeruginosa.
La ABPA cursa con remisiones y exacerbaciones y al final puede originar una fibrosis pulmonar con mal pronostico a largo plazo.
SINUSITIS FUNGICA ALERGICA
Se presenta de forma ocasional. Aparece en pacientes con rinitis alergica cronica. En las cavidades sinusales se forma moco espeso, junto con hifas de Aspergillus y cristales de Charcot-Leyden.
ASPERGILOSIS POR COLONIZACIÓN DE CAVIDADES: ASPERGILOMA o MASA FUNGICA
El hongo se desarrolla en una cavidad preexistente (donde no hay macrófagos alveolares) en pacientes con alteraciones pulmonares cronicas tales como:
- Quistes congenitos
- Tuberculosis
- Histoplasmosis
- Enfisema bulloso
- Sarcoidosis
- Abscesos pulmonares bacterianos
La masa fungica esta formada por fibrina, moco, restos celulares e hifas de Aspergillus.
Los pacientes suelen estar asintomaticos. Algunos presentan hemoptisis.
Ademas de la colonizacion pulmonar, existe un cuadro sinusal cronico por una masa fungica en senos paranasales; y un cuadro de otitis externa por colonizacion superficial que suele deberse a A. niger.
ASPERGILOSIS INVASIVA
En la Aspergilosis invasiva, el hongo suele invadir el pulmón dando lugar a una neumonía necrotizante, hemoptisis y diseminación secundaria a otros órganos, ya sea por via hematica o por contiguidad desde el pulmon.
Existen distintos cuadros clinicos:
- Aspergilosis pulmonar invasiva.
- Nunca se manifiesta antes del día 10° a 12° de una neutropenia profunda (menos de 100 PMN/ml).
- Sintomas y hallazgos radiologicos:
- Tos seca, disnea, dolor pleuritico.
- Fiebre: a pesar del tratamiento antibiotico de amplio espectro. Puede estar oculta por los corticoides.
- Hemoptisis.
- Infiltrados pulmonares, derrame pleural o neumotorax.
- Laboratorio:
- Aumento de la bilirrubina y la LDH.
- Anomalias de la coagulacion.
- Aumento de la PCR.
- EAB: puede aparecer una hipoxemia severa.
- Traqueobronquitis ulcerativa.
- Suele afectar a pacientes con SIDA y trasplantados.
- Presenta lesiones ulcerativas y pseudomembranas en la via aerea producidas por el Aspergillus.
- Sintomas: disnea, tos, dolor toracico, fiebre y hemoptisis.
- Rx de Torax: puede ser normal.
- Su diagnostico requiere Broncoscopia con Biopsia.
- Rinosinusitis invasiva.
- Se asocia a la aspergilosis invasiva de pulmon.
- La enfermedad puede extenderse a los senos paranasales, paladar, orbita o al cerebro.
- Infeccion diseminada.
- Afecta a pacientes con inmunosupresion grave y sostenida.
- Se asocia a una elevada mortalidad, casi del 90 %.
- Aspergillus puede propagarse a casi todos los organos.
- Aspergilosis cerebral.
- Se asocia a una elevada mortalidad, superior al 90 %.
- Suele existir una infeccion pulmonar acompañante.
- La sintomatologia es inespecifica: focos neurologicos, cefalea y alteracion del estado mental.
- La TAC de Cerebro con contraste muestra un absceso con refuerzo en anillo e importante edema.
- Aspergilosis osea.
- Infrecuente. Su forma habitual de presentacion es como osteomielitis vertebral lumbar.
- Infeccion cutanea.
- Se presenta como zonas con eritema, de rapido crecimiento, con su centro necrotico, que a veces se ulcera.
METODOS DIAGNOSTICOS
- Examen directo:
- Muestras: esputo, lavado broncoalveolar o raspado de una lesión.
- Microscopia: se observan filamentos tabicados, largos con ramificaciones dicotómicas en angulo agudo.
- Estos hallazgos pueden corresponder a otros hongos como Fusarium y Scedosporium por lo que se requiere del cultivo para la confirmacion.
- Un cultivo positivo puede apoyar el diagnostico probable de Aspergilosis pulmonar invasiva en determinados contextos clinicos.
- Cultivo:
- Se usan medios comunes adicionados con antibiótico.
- Utiles si las muestras provienen de sitios esteriles.
- En el caso de la biopsia pulmonar, el resultado de la anatomia patologica mas la positividad del cultivo determina el diagnostico de enfermedad invasiva.
- Los hemocultivos son casi siempre negativos.
- Intradermorreacción, con respuesta inmediata para las formas alérgicas.
- Serologia para Aspergillus: Tecnicas de inmunodifusión y contrainmunodifusión, para detectar Ac. frente a aspergilina de A. fumigatus, A. flavus o A. niger, pues tienen especificidad de especie.
- ELISA en Sandwich:
- Utiliza un anticuerpo monoclonal contra el galactomanano de Aspergillus para el diagnostico de enfermedad invasiva.
- En la enfermedad invasiva su sensibilidad seria superior al 90 % y su especificidad superior al 95 %.
- Radiografia de tórax:
- Infiltrados fugaces en la radiografia de torax ocasionados por atelectasias (ABPA)
- Imagen de masa solida rodondeada en una cavidad: Aspergiloma.
- Infiltrados nodulares difusos, condensaciones en cuña basales, cavidades (aspergilosis invasiva extensa).
- Halo radiolucido que rodea a una lesion nodular: hallazgo precoz de la aspergilosis invasiva.
- TAC de torax.
- Halo radiolucido que rodea a una lesion nodular: hallazgo precoz de la aspergilosis invasiva: con mayor sensibilidad que la radiografia de torax.
- TAC de senos paranasales:
- Engrosamiento de la mucosa sinusal (forma alergica).
- Presencia de una masa fungica (aspergiloma).
Tratamiento
Aspergilosis broncopulmonar alérgica: en las exacerbaciones se utilizan glucocorticoides para alivio sintomatico y el Itraconazol (200 mg por 16 semanas) ha demostrado reducir de forma significativa la necesidad de corticoides, mejoraban la tolerancia al ejercicio y la funcion pulmonar.
Aspergiloma: Este cuadro no responde a la terapéutica antimicótica. Se trata mejor con medidas conservadoras a menos que ocurra hemoptisis masiva, en cuyo caso esta indicaca la resección quirúrgica pulmonar.
Aspergilosis invasiva:
- Tratamiento primario: Voriconazol
- Alternativos (de rescate):
- Anfotericina B, en formulaciones lipidicas.
- Itraconazol.
- Caspogunfina
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