TREPONEMA PALLIDUM: SIFILIS

INTRODUCCION

El Treponema pallidum, subespecie pallidum, es la espiroqueta del género Treponema causante de la enfermedad conocida como Sifilis o Lues.

La Sifilis es una enfermedad de transmision sexual (ETS) de primera generación, o sea, de las más antiguas. Es una enfermedad sistémica crónica que afecta a la mayor parte de los órganos de la economía.

Por su variable forma de presentación clínica se la conoce con el nombre de "la gran simuladora o impostora

Cursa ademas con períodos asintomáticos y de latencia.

A nivel mundial, la sifilis continúa siendo un importante problema de salud pública y su forma transplacentaria representa un importante causa de mortalidad fetal y neonatal (7).

TRANSMISION DE LA ENFERMEDAD Y EPIDEMIOLOGIA

Casi todos los casos de sifilis se adquieren por contacto sexual a partir de una lesion sifilítica:

Las personas de 15 a 30 años, el grupo etario con mayor actividad sexual, constituyen el grupo más afectado

Con menor frecuencia se transmite por:

• Transfusiones sanguineas
• Accidentes con material contaminado con sangre
• Por vía transplacentaria
  • El riesgo de transmisión depende del estadío y la duración de la enfermedad:
    • Sifilis primaria: 29 %.
    • Sifilis secundaria: 59 %.
    • Sifilis latente temprana: 50 %.
    • Sifilis latente tardía: 13 %.

MORFOLOGIA Y ESTRUCTURA ANTIGENICA DEL TREPONEMA PALLIDUM

Treponema pallidum ingresando al organismo
Fuente: Science

• Son espirilos, bacterias alargadas y muy delagadas, que se disponen en forma de espiral: se las compara con un "sacacorchos".
  • Su longitud varia entre 5 y 15 micras
  • Su espesor es de 0,09 a 0,18 micras.
• Poseen movilidad, con tres tipos de movimientos:
  • Traslacion : movimiento rapido, siguiendo su eje mayor.
  • Lateral: movimiento en onda.
  • En espiral: moviento lento alrededor de su eje central.
• Estos movimientos facilitan la invasion del organismo por parte de la bacteria, y, tambien posibilitan la identificacion del germen mediante microscopia.
• Son bacterias que tienen una escasa avidez por la tincion, de ahi su denominacion "Pallidum" o Palido.
• Antigenos de importancia:
  • Cardiolipina.
  • Enzimas que facilitan la penetracion de mucosas intactas.
• Su genoma consta de 1.138.006 pares de bases. Al parecer carece de "componentes transferibles" lo que explicaria su sensibilidad conservada a la penicilina a lo largo del tiempo.

FISIOPATOGENIA

El treponema pallidum se introduce al organismo a traves de la mas minima solucion de continuidad (fisura) del tegumento (piel o mucosa). Tambien puede hacerlo a traves de las mucosas indemnes ya que posee un sistema enzimatico que se lo permite. 

Se disemina luego por el torrente sanguineo y el sistema linfatico. (Es una enfermedad generalizada desde el comienzo).

CUADRO CLINICO BREVE

El cuadro clinico varia, ya que la enfermedad transcurre a traves de una serie de etapas:

ETAPA:	INCUBA- CION	SIFILIS 1°	SIFILIS 2°	SIFILIS LATENTE	SIFILIS 3°
INICIO	Luego de la inoculacion	2-3 semanas luego del contacto (rango: 9-90 dias)	2- 12 semanas luego del contacto (media 6 semanas)	Luego del periodo 2°	Afecta al 35 % de los casos años luego de la infeccion inicial
DURACION	Alrededor de 3 semanas pero varia entre 3 y 90 dias.	Sin tratamiento las lesiones curan en 4-5 semanas (rango de 3-10 semanas)	Sin tratamiento el cuadro mejora en 3-6 semanas. El 25 % recae luego. Las recaidas son raras luego del primer año y casi nunca aparecen luego del 2 año.	Temprana Los 2 primeros años de la infeccion (varia según la bibliografia usada). (90 % de las recidivas se producen en el 1 año) Tardia: luego de los primeros 2 años de infeccion (ya no contagia).	-
LESIONES	-	Chancro luetico indoloro en sitio de inoculacion + adenopatias regionales no dolorosas.	Se observan lesiones del parenquima, muco cutaneas y adenopatias generalizadas. Compromete palmas, plantas y cuero cabelludo. Acompañado de Fiebre y Malestar General.	Ninguna: "Sifilis asinto - matica"	Formas Clinicas: - Neuro sifilis - Sifilis cardio vascular - Sifilis ocular o auditiva, - Sifilis gomasa
TIPOS DE LESIONES	-	No cicatrizal   ni destructiva.	No cicatrizal.  ni destructiva.		Cicatrizal y destruc- tiva
VDRL	-	Positiva a los 8-15 dias de aparacion del chancro (a las 4-8 semanas del contacto).	Positiva	Positiva	Positiva o Negativa
Sensibilidad de la VDRL	-	78 %	100 %	95 %	71 %

Sifilis secundaria: Maculas por Sifilis
(Link: Galeria de Imagenes)

Neurosifilis

La neurosifilis se divide en:

• Neurosifilis Aguda (Sifilis Secundaria):
  • Asintomatica:
    • Afecta al 8-40 % de los pacientes no tratados y se desconoce cuantos progresaran a Neurosifilis Cronica.
  • Sintomatica:
    • Afecta al 1-2 % de los pacientes no tratados.
• Neurosifilis Cronica o Tardía (Sifilis Terciaria):
  • Es una Meningitis Cronica y presenta:
    • Fase asintomatica:
      • Se diagnostica por hallazgos en el LCR:
        • Pleocitosis, aumento de las proteinas, disminucion de la glucosa.
        • VDRL o RPR: positiva.
    • Fase sintomatica, donde generalmente se superponen 2 formas anatomopatologicas:
      • Neurosifilis meningovascular (5-10 años del inicio de la enfermedad):
        • Hemiparesia, hemiplejia, Convulsiones, Afasia.
      • Neurosifilis parenquimatosa:
        • Paralisis general progresiva (15-20 años del inicio de la enfermedad)
          • Trastornos del habla.
          • Pupila de Argyll-Robertson.
          • Alteraciones de la personalidad, sensoriales, intelectuales, del juicio, afectivas.
          • Aumento de los reflejos.
        • Tabes dorsal (25-30 años del inicio de la enfermedad).
          • Dolores terebrantes en la region lumbar inferior y en miembros inferiores.
          • Pupilas de Argyll-Robertson.
          • Neuropatia periferica.
          • Prueba de Romberg positivo, Ataxia.
          • Afectacion de nervios craneales.
          • Problemas vesicales y en la continencia de la materia fecal.

DIAGNOSTICO

• DIAGNÓSTICO DIRECTO:
  
  
  • EXAMEN DIRECTO:
    • Muestras utilizadas: serosidad del chancro, serosidad de las lesiones secundarias o raramente por punción de un ganglio.
    • El microscopio de campo (fondo) oscuro permite ver los típicos movimientos del treponema.
      • Antes de considerarlo negativo se debe observar 3 muestras (1 por dia).
    • También se puede hacer observación mediante tinciones de plata o inmunofluorescencia directa.
    • El examen directo permite realizar el diagnóstico en el período serológico negativo de la sifilis primaria.
    • En las lesiones orales no se utiliza el examen directo debido a la existencia de espiroquetas comensales.
  • PCR:
    • Busqueda del ADN del T. pallidum.
      Se puede utilizar en las lesiones orales.
  • INOCULACIÓN EN ANIMALES:
    • Prueba de la infectividad del conejo.
      
      
• DIAGNOSTICO INDIRECTO:
  • PRUEBAS SEROLOGICAS: 
    • INESPECIFICAS: VDRL y RPR
    • Pruebas que detectan REAGINAS:
      • Son positivas desde el 8°-15° día de aparación del chancro.
    • Sensibilidad: segun la etapa:
      • S. Primaria: 78-86 %.
      • S. Secundaria: 100 %
      • S. Latente: 90-98 %.
      • S. Terciaria: 70 %.
    • Falsos positivos:
      • Aparecen en el 1% de los casos aproximadamente.
        • Generalmente con diluciones menores a 8 dils.
    • ESPECIFICAS: 
      • ELISA-IgM: positiva a las 2 semanas de la infección.
      • ELISA-IgG: positiva a las 4 semanas de la infección.
    • FTA-abs y TPPA (reemplazo a MHA-TP).
      • Sensibilidad:
        • S. Secundaria: 100 %
        • S. Latente: 97-100 %
      • Falsos positivos:
        • Reacciones cruzadas con otras treponematosis no venereas.

ALGORITMO PARA DECIDIR LA REALIZACION DE PUNCION LUMBAR

VALOR DEL LCR EN LA NEUROSIFILIS

• VDRL:
  • Sensibilidad 50 %.
  • Altamente especifica de neurosifilis.
• FTA-abs:
  • Valor predictivo negativo: 100 %.
  • Especificidad: 43-71 %.
• Cualquier anormalidad del LCR junto a anticuerpos positivos en suero debe ser considerada diagnostica de neurosifilis:
  • Pleocitosis (en HIV positivos mas de 20 linfocitos)
  • Hiperproteinorraquia.

TRATAMIENTO

• Debido a que faltan estudios prospectivos, bien diseñados y controlados sobre la dosis optima y la duracion del tratamiento, no debe sorprender que pacientes persistan con la infeccion a pesar de haber recibido un tratamiento "adecuado".

Tratamiento de elección: PENICILINA G.

• (A) Sifilis temprana en adultos: primaria, secundaria y latente temprana
  • Penicilina G Benzatinica 2.4 MU, 1 dosis IM.
  • Penicilina G Procainica 0.6 MU IM por 10 dias.
  • Azitromicina 2 gr VO (unica dosis).
    • Riesgo de resistencia. No recomendad actualmente.
  • Doxiciclina 100 mg c/12 hs por 14 días VO.
  • Tetraciclina 500 mg c/6 hs por 14 días VO.
  • Ceftriaxona 250-500-1000 mg/día por 5-10-14 días.
• (B) Sifilis latente tardía o de duracion incierta, sifilis cardiovascular y gomatosa :
  • Penicilina G Benzatinica 2.4 MU por semana por 3 semanas IM (Si se utiliza este tratamiento se debe controlar la posibilidad de neurosifilis cada 3 - 6 meses).
  • Penicilina G Procainica 0.6 MU IM por 17 dias.
  • Doxiciclina 100 mg c/12 hs por 21-28 dias.
  • Ceftriaxona 1-2 gr IM o EV por 10-14 dias.
• (C) Neurosifilis: incluye las alteraciones neurológicas y oftalmológicas de la silifis temprana.
  • Penicilina G acuosa:
    • 12-24 MU por 10-14 días.
      • Posología, 2 opciones:
        • 2-4 MU cada 4 horas EV.
        • En infusion continua.
  • Penicilina G Procaínica 1.8 MU IM + Probenecid 500 mg c/6 hs VO por 17 dias.
  • Doxiciclina 200 mg c/12 hs por 28 dias.
  • Ceftriaxona 2 gr IM o EV por 10-14 dias.
• (D) Sifilis y HIV:
  • Algunos recomiendan tratar estos casos de igual forma que en los pacientes no HIV positivos.
  • Otros como si fueran casos de sifilis latente tardía o incluso, neurosifilis para evitar las complicaciones neurológicas, pero falta evidencias al respecto.

EPIDEMIOLOGIA Y PROFILAXIS

• La sifilis es una enfermedad que se encuentra extendida por todo el mundo. No respeta raza, edad ni sexo.
• Se debe administrar tratamiento preventivo a cualquiera que haya estado expuesto a la sifilis dentro de los 3 meses precedentes.

BIBLIOGRAFIA

1. Cartillas de Microbiologia - Catedra de Microbiologia de la Facultad de Medicina de la UNT año 1999.
   
2. Manual de Dermatologia de Gatti - Undecima Edicion.
3. E. Tramont. "Treponema pallidum (Sifilis)" en Enfermedades Infecciosas: principios y practicas. 6° Edicion. Mandell, Bennett, Dolin. Cap.235: 2768-2783. Año 2006.
4. A. Fuertes, "Diagnostico Serologico de la Sifilis". Servicio de Microbiologia del Hospital 12 de Octubre de Madrid.
5. P. French "Syphilis". Clinical Review. BMJ 2007;334;143-147.
6. UK National Guidelines on the Management of Syphilis 2008. British Association for Sexual Health and HIV (BASHH).
7. S Velaphi. P Sanchez. Syphilis. Infectious Disease: Congenital and Perinatal Infections. C. Hutto.
8. Clinical Care Options: State-of-the-Art Management of Sexually Transmitted Diseases. Source: HIV/AIDS Annual Update 2009 By: Jeanne Marrazzo, MD, MPH

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