HERIDAS POR MORDEDURAS DE ANIMALES Y SERES HUMANOS

CONCEPTOS

• Los animales que con mayor frecuencia causan heridas por mordeduras son:
  
  
  • Los perros:
    • Responsables del 90 % de los casos por animales en Estados Unidos.
      
      
      
  • Los gatos:
    • Causan el 3-15 % de los casos por animales en Estados Unidos.
    • En el 90 % de los casos, la agresión es sobre los mismos dueños.
      
      
      
      
  • El ser humano
  • Las ratas
    
    
• Las mordeduras de gatos y de seres humanos tienen mayor riesgo de infectarse que las producidas por otros animales (por ejemplo: perros).
  
  
• Las mordeduras en la mano poseen el riesgo de transformarse en infecciones de “espacio cerrado”.
  
  
• Las heridas en niños ocurren con mayor frecuencia mientras éstos juegan o pelean.
  
  
• Tambien, en adultos, se observan este tipo de heridas en peleas, al golpear el puño del agresor contra la boca del adversario. Las heridas por mordedura se asocia además al enolismo.
  

Ante una mordedura animal es importante determinar:

• La especie animal.
• La zona lesionada.
• El tipo de lesión.

Las mordeduras de gato son más propensas a infectarse (30-50 %) que las mordeduras humanas. De éstas últimas, las ocasionadas por niños (más superficiales) raramente se infectan, mientras que las causadas por adultos (profundas) se infectan entre 15-30 %.

Las mordeduras de perros, por razones desconocidas, solo se infectan en el 5 %.

Mordedura de perro

En resumen, el riesgo de infectarse es el siguiente:

• Mordeduras de gatos: 30-50 %.
• Mordeduras de humanos adultos: 15-30 %.
• Mordeduras de perros: 5 %.
  • Pero las heridas profundas, lacerantes, localizadas en la manos, con mas de 8 hs de evolucion, tienen un riesgo de 15-20 %.
• Mordeduras de humanos niños: raramente se infectan.

Ademas, existen ciertos factores del huesped y de la herida que se asocian a mayor riesgo de infeccion.

Factores del huesped.

• Sexo femenino.
• Aumenta el riesgo de infeccion por Capnocytophaga:
  • Cirrosis
  • Asplenia.
• Incrementan el riesgo de infeccion por Pasteurella:
  • Uso de esteroides,
  • Artritis reumatoidea,
  • Diabetes mellitus,
  • Linfoedema luego del uso de radioterapia.
  • Alcoholismo.

Factores de la herida.

• Herida de mas de 6 horas de evolucion.
• Herida profunda.
• Presencia de tejidos desvitalizados (es decir, necesidad de debridamiento).
• Heridas suturadas previamente a la consulta.
• Heridas que comprometen tendones, articulaciones o ligamentos.
• Heridas en los miembros, especialmente las manos.

ETIOLOGIA

Los agentes microbianos responsables de la infección dependen de:

• La especie animal.
• El momento de aparición de la infección:
  • Temprana (menos de 24 hs).
  • Tardia (mas de 24 hs).

Infecciones tempranas

Las infecciones que aparecen en las primeras 24 hs. (para algunos autores, 12 hs) luego de la mordedura de un gato o perro son producidas principalmente por Pasteurella multocida.

Cuadro clinico: se caracterizan por su inicio y progresión rápida con fiebre, escalofríos, celulitis, abscesos, linfangitis y adenopatías locales.

Pasteurella multocida es un cocobacilo gramnegativo que forma parte de la flora normal oral de perros y gatos. Se encuentra en el 25-50 % de los perros y en el 70-90 % de los gatos.

Las infecciones tempranas por mordedura humana (menos de 24 hs) ocurren por flora mixta (aerobia – anaerobia) y pueden ocasionar una infección rápidamente progresiva de tipo necrotizante.

Infecciones tardías

Se producen por Staphylococcus, Streptococcus y Anaerobios (fusobacterium, bacteroides, prevotella), pero muchos otros microorganismos han sido implicados.

Se han descripto al menos 100 casos de sepsis por Capnocytophaga canimorsus (fermentador disgonico tipo 2 o DF2) por mordeduras de perro. El cuadro infeccioso comienza generalmente como una herida banal en pacientes asplenicos, cirroticos o con otra inmunodeficiencia. Posteriormente evoluciona rapidamente como un cuadro de meningococcemia.

Transmisión del HIV por mordedura humanas.

No se han documentado casos de transmisión del HIV por mordeduras. Al contrario, existen reportes de transmision de HBV, Sifilis y Rabia (muy raro) por mordedura humana.

DIAGNOSTICO

Se debe realizar:

• Cultivo de la lesión infectada: para dirigir posteriormente la terapéutica.
• Radiografía de la zona: para observar compromiso óseo o cuerpos extraños.

TRATAMIENTO

Limpieza

Una limpieza vigorosa (agua o solucion fisiologica al 0,9 %) así como el debridamiento de las zonas necróticas son los factores más importantes para evitar la infección. De sospecharse un compromiso articular u oseo, efectuar radiografias.

Elevacion e Inmovilizacion del miembro

Se debe realizar inmovilizacion y elevacion del miembro lesionado si dicha herida esta asociada con edema (o si existe probabilidad de que lo presente).

Sutura

Es posible efecutar el cierre de una herida por razones cosméticas (en la cara) o mecánicas. Estas deben tener menos de 8 hs de evolucion.

NUNCA se debe cerrar una herida infectada y las heridas de la mano generalmente no se cierran para evitar la posibilidad de una infección de “espacio cerrado” que puede llevar a la perdida de su función.

Profilaxis antibiótica

Esta aceptado que las heridas superficiales y faciles de limpiar producidas por perros en pacientes inmunocompetentes no necesitaran tratamiento antibiotico profilactico.

En general, el uso de la profilaxis antibiotica esta indicada en:

• Las heridas de alto riesgo:
  
  
  • Todas las heridas por mordedura luego de la sutura.
  • Heridas punzantes, profundas.
  • Mordeduras en la mano y muñeca.
  • Heridas con aplastamiento y tejido desvitalizado.
  • Heridas en los genitales.
  • Mordeduras por gatos:
    • Por la alta frecuencia de infección.
      
      
• En pacientes de alto riesgo:
  
  
  • Pacientes Inmunocomprometidos.
  • Diabeticos.
  • Pacientes esplenectomizados.
  • Cirroticos hepatica.
  • Postmastectomizados.
  • Pacientes con Artritis reumatoidea
  • Pacientes con Protesis articulares.

Se utiliza, generalmente, Amoxicilina mas Acido clavulanico (de elección) por 3 a 5 dias. En el caso de celulitis debe tratarse por un plazo de 10 a 14 dias.

Otras opciones:

• Fluoroquinolona mas clindamicina,
• Trimetoprima/Sulfametoxazol mas clindamicina,
• Tetraciclinas (niños mayores de 8 años y mujeres no embarazadas) mas metronidazol.
• Ceftriaxona: Intramuscular.

En una revision de Cochrane Library (8 trabajos randomizados) de estudios que compararon antibioticoterapia profilaxis vs placebo/no intervencion, se concluyo que el regimen profilactico no parace disminuir la tasa de infeccion ocasionada por mordeduras de gatos o perros y que el tipo de herida (puncion o laceracion) no tiene influencia en la eficacia de la profilaxis. Si se hallo una diferencia significativa en la disminucion de la tasa de infeccion en mordeduras localizadas causadas por seres humanos.

Antibióticos

Para las heridas infectadas los antibioticos estan claramente indicados. La via de administracion de los mismos y la necesidad de internacion es una decision clinica individualizada segun el paciente.

Para Pasteurella multocida se indica:

• Penicilina.
• Tetraciclinas.
• Cefalosporinas de 2° o 3° generacion.
• Fluoroquinolonas.
• Azitromicina.
• Claritromicina.
• Es resistente a cefalosporinas de 1° generacion, eritromicina y clindamicina.

La respuesta terapeutica es lenta y el tratamiento debe prolongarse por 2-3 semanas.

Para las mordeduras humanas se prefiere la via endovenosa con:

• Betalactamico + inhibidor de la beta-lactamasa.
• Cefalosporinas de 2 generacion con actividad anaerobia: cefotetan, cefoxitina, cefmetazol.
• En el paciente alergico a la penicilina: Clindamicina + Fluoroquinolona.

Debido a que el espectro bacteriologico de estas infecciones es amplio, se debe siempre cultivar las heridas infectadas y ajustar la terapeutica apropiadamente, en especial en aquellos pacientes que no responden a la terapeutica inicial.

Vacunación

• Todos los pacientes deben ser evaluados para determinar la necesidad de:
  • Vacunación antitetánica:
    • Para prevenir por el Clostridium tetani causante del Tetanos.
  • Vacunacion antirrabica:
    • Para prevenir la infeccion por el virus de la Rabia.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

• Morgan M. Palmer J: "Dogs bites". BMJ 2007:334-413-7.
• Jacobs R. Capitulo 30: "General problems in infectious Diseases. Animal & Human bite wounds". Current Medical Diagnosis And Treatment, 2005.
• Kelly´s Textbook of Medicine. Seccion VI. Capitulo 58: "Animal Bites And Stings".
• Leonor Jofré M, Rev Chil Infect 2006; 23(1):20-34