INFECCION POR CYTOMEGALOVIRUS

INTRODUCCION

• Es un virus de la familia herpetoviridae, de la subfamilia B-herpesviridae. Tambien llamado herpesvirus humano tipo 5.
• Entre el 40 y el 100 % de la poblacion general es seropositivo para el CMV.
• Los homosexuales masculinos presentan una seropositividad cercana al 100 %.
• La infeccion por CMV puede ser asintomatica, puede manifestarse como un sindrome mononucleotico e incluso presentarse como infeccion diseminada en individuos inmunocomprometidos.

MORFOLOGÍA Y ESTRUCTURA ANTIGENICA

• Es un virus ADN bicatenario que se replica en el nucleo de las celulas a las cuales invade.
• Presenta simetria icosaedrica y una envoltura lipoproteica con espículas (ver imagen).

Cytomegalovirus

FISIOPATOGENIA

a) Infeccion congenita por CMV:

Se adquiere la infeccion congenita:

• Por infeccion primaria de la madre: representa la gran mayoria de los casos.
• Por reactivacion de una infeccion materna latente.

b) Infeccion por CMV en la niñez y en la edad adulta: a menudo asociada a una fuerte respuesta de los linfocitos T a la infeccion, lo que puede ocasiona un Sindrome Mononuclear.

Una vez adquirida la infeccion (sintomatica o no) permanece de forma indefinida en los tejidos del huesped (infeccion latente).

El virus se transmite por secreciones orofaringeas, orina, vagina, esperma, leche materna y sangre. El virus ingresa, por lo tanto, por boca, genitales, sangre transfundida o a traves de la placenta (via transplacentaria).

La infeccion produce "viremia", sobretodo unida a polimorfonucleares (PMN). Infecta epitelios ductales: glandulas salivales, riñon, aunque puede infectar otros tejidos (endotelio).

CUADRO CLÍNICO

INFECCION CONGENITA

El 5 % de los fetos infectados desarrolla "enfermedad citomegalica del recien nacido" que compromete el sistema reticulo endotelial y el sistema nervioso central. Se caracteriza por petequias, hepatoesplenomegalia e ictericia (triada mas frecuente), microcefalia, calcificaciones cerebrales, retardo de crecimiento intrauterino, prematurez, corioretinitis. Su pronostico es malo.

INFECCION PERINATAL

La gran mayoria son asintomaticos. El recien nacido puede contagiarse durante su pasaje por el canal de parto o al ingerir leche materna u contactar con otra secrecion de la madre. Aproximadamente el 40-60 % de los niños amamantados por madres seropositivas por mas de un mes, adquieren el virus.
Los siguientes cuadros han sido relacionados con la infeccion perinatal por CMV: neumonitis intersticial, hepatitis, anemia, rash y adenopatias.

MONONUCLEOSIS POR CMV

El CMV puede producir un sindrome de mononucleosis infecciosa sin anticuerpos heterofilos (a diferencia de la mononucleosis por VEB que produce estos anticuerpos).
La enfermedad afecta con mas frecuencia a jovenes activos sexualmente y dura de 2 a 6 semanas.
Presenta fiebre alta prolongada, escalofrios, fatiga intensa, malestar general, mialgias, cefalea y esplenomegalia.
Al contrario de la mononucleosis por VEB, la faringitis exudativa y las adenopatias cervicales son raras.
Raras veces presenta: neumonia o neumonitis, miocarditis, pleuritis, artritis, encefalitis y hasta un sindrome de Guillain Barre.

INFECCION POR CMV EN HUESPEDES INMUNOCOMPROMETIDOS

• El CMV parece ser el virus que con mayor frecuencia complica los transplantes de órganos (corazon, pulmon, riñon, higado o medula osea).
• Afecta especialmente a pacientes con menos de 50-100 CD4+/mm3.
• En los pacientes que presentan una infeccion avanzada por el HIV, el CMV es un patogeno importante que causa con frecuencia:
  • Retinitis: forma mas frecuente de presentacion.
    • Es una causa importante de ceguera en los pacientes inmunocomprometidos, especialmente en aquellos con SIDA avanzado.
    • El riesgo relativo para el desarrollo de encefalitis por CMV, en pacientes con retinitis, es de 9,5 y aumenta a 13 cuando la retinitis afecta la region peripapilar (en estos casos, el 75 % por ciento presenta encefalitis).
      
  • Infeccion diseminada. Se manifiesta por:
    • Fiebre, sudoracion noctura, malestar general, anorexia y fatiga.
    • Artralgias y mialgias.
    • Puede haber compromiso respiratorio:
    • Taquipnea, hipoxia y tos no productiva (diagnostico diferencial con PCP, micosis profundas e infecciones virales o bacterianas).
    • Puede afectar el tracto digestivo:
    • ulceras en esofago, estomago e intestino, las cuales pueden sangrar o perforarse.
    • Ademas puede producir encefaltis.

DIAGNÓSTICO 

El diagnostico microbiologico de infeccion por CMV se basa en la busqueda del virus (aislamiento en cultivos), sus antigenos o su genoma (ADN).

Muestras utilizadas : orina, saliva, secrecion genitales o sangre (Recordar que el aislamiento del virus en orina o saliva puede deberse a una infeccion producida meses o años atras).  

Aislamiento viral en cultivos celulares: en monocapas de fibroblastos humanos donde se observa su efecto citopatico (si los titulos virales son altos, el efecto citopatico se observa en pocos dias de cultivo, de lo contrario demora semanas o meses).

Deteccion de antigenos virales (pp65) en leucocitos perifericos

Deteccion de ADN viral en sangre, LCR o tejidos (por PCR) .  

Deteccion de Seroconversion: una sola determinacion de anticuerpos no es util para el diagnostico, es necesario determinar una seroconversion.

TRATAMIENTO

Antivirales con accion frente al CMV:

• Gancliclovir: inihibidor selectivo de la ADN polimerasa del CMV.

• Valganciclovir: derivado del ganciclovir de uso enteral.

• Foscarnet: se utiliza en los casos de resistencia al ganciclovir.

• Cidofovir: de vida media prolongada lo que permite su administracion endovenosa intermitente (semanal).

EPIDEMIOLOGÍA Y PROFILAXIS

Tiene una distribucion cosmopolita. En los Estados Unidos, el 1 % de los recien nacidos estan infectados por el CMV. En paises menos desarrollados (como los paises de America del Sur) el porcentaje es aun mayor.

Se sabe que favorece la diseminacion viral el hecho de vivir en comunidades cerradas, la mala higiene, el contacto prolongado e intimo entre dos personas.

En los adolescentes y en los adultos jovenes, el virus es de transmision sexual (es transmitido por el semen y las secreciones cervicales de personas por lo general asintomaticas).

Una vez infectado, un individuo inmunocompetente posee el virus de forma latente, probablemente, de por vida. Si sufre algun evento que comprometa su inmunidad puede sufrir una enfermedad ocacionada por la reactivacion viral.

La vacuna se encuentra en etapa experimental.

BIBLIOGRAFÍA

• VIROLOGIA MEDICA: CARBALLAL, OUBIÑA.
• CARTILLAS DE LA CATEDRA DE MICROBIOLOGIA MEDICA 1999 – UNT.
• "CYTOMEGALOVIRUS AND HUMAN HERPES TIPO 6,7 and 8". CAP 166. THE 16° EDITION OF HARRISON'S PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE.