Giardia Liamblia Parasito Flagelado
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CMV Virus de la Familia Herpes

Temas de Infectología

  1. Triquinosis.
  2. Azoles: Fluconazol Voriconazol, Itraconazol.
  3. Equinocandinas.
  4. Hepatitis Virales Agudas.
  5. Sindrome Mononuclear.
  6. Enfermedad de Chagas.
  7. Descripcion de los Antirretrovirales.
  8. Monitorio del Tratamiento Antirretroviral.
  9. Inmunopatogenia de la Gripe.
  10. Enterobiasis u Oxiuriasis.
  11. Amebiasis. Entamoeba histolitica.

 

1) TRIQUINOSIS

Es la presencia de larvas del parasito nematodo del genero Trichinella en el hombre.

Esquema de una Larva de Trichinella

Esquema de una larva infectante de Trichinella

Trichinella spiralis, la especie que con mayor frecuencia ocasiona la Triquinosis en el hombre, es un parasito relativamente pequeño. Las hembras adultas miden 1,4 a 4 mm y los machos adultos, 1,4 – 1,8 mm.

La larva infectante (presente en el musculo esqueletico de diferentes animales) mide aproximadamente 1 mm (Ver imagen arriba).

EPIDEMIOLOGIA

La distintas especies de Trichinella son de distribucion universal en la naturaleza y afectan a un gran numero de animales.

En la naturaleza el genero Trichinella infecta a mamiferos, aves y reptiles.

Los humanos son huespedes accidentales. La especie que comunmente afecta al hombre es T. spiralis.

El hombre se infecta, generalmente, al ingerir carne porcina proveniente de cerdos alimentados con desperdicios que contienen restos de animales muertos como ratas.

También se puede adquirir la infección al comer carne o poco cocida de caballo, oso, morsa o puma.

Algunas especies y su distribucion en el planeta:

  • T. spiralis: Cosmopolita.
  • T. nativa: Artica.
  • T. britovi: Eurasia.
  • T. pseudospiralis: Cosmopolita.
  • T. murrelli: Norteamerica.
  • T. nelsoni: Africa Ecuatorial.
  • T. papuae: Papua-Nueva Guinea.
  • T. zimbawensis: Tanzania.

CICLO VITAL

Durante su ciclo vital, Trichinella alterna en dos etapas: una etapa “entérica” y una etapa en el musculo esqueletico. A continuacion, presentamos un esquema del ciclo vital de la Trichinella (del CDC de los E.E.U.U.).

Ciclo Vital de la Trichinella (DPDx)

Ciclo vital de la Trichinella

Fuente: www.dpd.cdc.gov

  1. Ingestion de carne cruda o poco cocida con larvas infectantes de Trichinella.
  2. Exposicion al jugo gastrico y liberacion de las larvas.
  3. Invasion del epitelio columnar en la base de las vellosidades del intestino delgado y posterior desarrollo hasta el estado adulto (machos y hembras) del verme.
  4. Aproximadamente al 5°-7° día de la infestacion, las larvas recien nacidas son llevadas por la circulacion sanguinea y linfatica hasta celulas del musculo esqueletico donde penetran y se enquistan (Trichinella pseudospiralis no enquista).
    En las siguientes 3 semanas aumentan hasta 10 veces su tamaño y pueden enrollarse.
  5. Se puede desarrollar una pared quistica alrededor de la larva, la cual puede incluso llegar a calcificarse.

Trichinella en el Musculo

Trichinella en una biopsia de musculo esqueletico

Fuente: www.dpd.cdc.gov

  • Los vermes adultos son expulsados con las heces, pero pueden persistir en el intestino por semanas.

SINTOMATOLOGÍA 

La mayoria de los casos son asintomaticos.

El desarrollo de sintomas depende del inóculo.

Sintomas

  • Etapa enterica:
    • Diarrea (16 %), nauseas (15 %) y vomitos (3 %).
    • Malestar, dolor abdominal superior leve.
    • Fiebre de bajo grado.
  • Etapa parenteral (muscular):
    • Fiebre (91 %):
    • Debilidad y Malestar (82 %).
    • Edema periorbitario y facial (77 %).
    • Mialgia (89 %): por miositis. Suele desarrollarse primero en los musculos extraoculares y luego afecta a los maseteros, musculos cervicales, flexores de los miembros y musculos lumbares.
    • Cefalea (52 %).
    • Exantema macular o petequial.
    • Hemorragias:Subconjuntival: 9 %.Subungueal: 9 %. Retineanas (poco frecuente).
    • Tos (6 %).
  • Los sintomas sistemicos alcanzan su maxima expresion a las 2-3 semanas de la infestacion y van remitiendo poco a poco.

COMPLICACIONES

  • A veces ocurre la muerte del paciente por miocarditis, encefalitis o neumonia.

DIAGNÓSTICO

  • Cuadro clinico caracteristico.
    • Fiebre, miositis, edema periorbitario y eosinofilia.
  • Consumo de carne de cerdo o animal salvaje.
  • Sintomas similares en otras personas que consumieron la misma carne.
  • Laboratorio basico:
    • Eosinofilia: aparece al 10° dia.
    • VSG: normal.
    • CPK y LDH: elevadas por afectacion muscular.
  • Serologia:
    • Se detectan a partir de las 3 semanas de la infestacion.
  • Biopsia muscular: no suele ser necesaria.

TRATAMIENTO

No existe un tratamiento satisfactorio para la triquinosis establecida.

Se recomienda: reposo en cama y analgesicos salicilatos.

Para las personas que ingirieron carne triquinosa en el curso de la semana anterior:

  • Mebendazol: 5mg/kg c/12 hs por 1 semana.
  • Albendazol: 5 mg/kg c/12 hs por 1 semama.

Estos farmacos son activos contra los vermes adultos, pero no contra las larvas de los tejidos.

PROFILAXIS

  • Coccion adecuada de la carne.
  • Congelacion de la carne a -15 °C durante 3 semanas.
  • No se aconseja el ahumado, salazon o desacacion de la carne por no ser fiables.

BIBLIOGRAFÍA

  • D. Grove “Triquinosis” en Enfermedades Infecciosas de Mandell, Bennett y Dolin Sexta Edicion.
  • F. Bruschi, K. Murrel en “Trichinellosis” en Tropical Infectious Disease de Guerrant Segunda Edicion.
  • DPDx – Laboratory Identification of Parasites of Public Health Concern. Image Library. CDC.
  • M. Mitreva D. Jasmer. “Biology and genome of Trichinella spiralis” en www.wormbook.org

AZOLES (AZOLICOS)

Introduccion

Los antifungicos azoles se dividen en:

  • Imidazoles: ketoconazol, miconazol.
  • Triazoles: fluconazol, itraconazol, voriconazol, posaconazol, ravuconazol, isavuconazol.

Mecanismo de Accion

Tanto los imidazoles como los triazoles inhiben la C-14-Alfa-desmetilasa del lanosterol (una enzima del citocromo P-450 del hongo). Esto ocasiona la acumulacion de C-14-alfa-metilesteroles (con efectos toxicos) y la reduccion de la concentracion de ergosterol, un esterol esencial para la membrana de los hongos.

La inhibicion del citocromo P-450 de los mamiferos ocasiona disminucion de la sintesis de testosterona y glucocorticoides.

TRIAZOLES

FLUCONAZOL

Usos: infecciones por Candida, Cryptococcus spp, Coccidioides immitis.

Resistencia: Candida krusei, C. glabrata (15 % resistente), pero un porcentaje es solo sensible a dosis altas de fluconazol.

Farmacología:

Biodisponibilidad Oral: 80 %. No se altera con las comidas ni con bloqueantes H2.

Distribución: LCR: 70 % con/sin inflamación meníngea. Excelente penetración en esputo, orina, saliva y otros líquidos corporales.

En falla renal disminuir la dosis al 50% si el VFG es de 10-50 ml/min.

Limitaciones: presenta multiples interacciones farmacologicas y se describieron muchos casos de resistencia secundaria al uso de azoles.

Esta aprobado su uso para la candidemia en pacientes no neutropénicos o pacientes sin inmunodepresión grave.

ITRACONAZOL

Usos: micosis endémicas (paracoccidioidomicosis, histoplasmosis, coccidioidomicosis, blastomicosis). Aspergilosis. Esporotricosis. Tiñas, incluida la onicomicosis

Formas de presentación : cápsulas y suspensión oral. Solución EV.

Farmacocinética: fármaco liposoluble.

Cápsulas: administrar con alimentos y bebidadas colas (la acidez aumenta su absorcion). No dar bloqueantes H2 o IBP.

Suspensión: la absorción aumenta 30 % en ayunas.

Alta concentración en tejidos, pus y esputo; nula en LCR y orina. Metabolismo hepático.

Efectos Adversos: sobre todo gastrointestinales. En dosis altas, hipopotasemia y edemas.

Múltiples interacciones farmacologicas:

TV Polimorfa asociada a astemizol y terfenadina.

Incrementa niveles de las benzodiacepinas, cisapride, warfarinas, los inhibidores de la proteasa del VIH, digoxina y disminuye la concentración de rifampicina.

Disminuye su concentración con isoniacida, rifampicina, fenitoína, carbamacepina, fenobarbital y cisapride.

VORICONAZOL

Usos Clinicos: en la aspergilosis, fusariosis y escedosporiosis invasivas. En la candidiasis esofágica. Recordar que no posee actividad frente a Zygomycetes (mucormicosis).

Farmacocinética:

Biodisponibilidad oral del 96%. Concentracion en LCR: 50% de la concentracion plasmatica.

Posee metabolismo hepático por lo que se debe disminuir su dosis al 50% en casos de insuficienca hepatica: CHILD A o B.

En casos de falla renal, la forma de presentacion endovenosa del farmaco posee un excipiente que se acumula si el VFG es menor de 50 ml/min.

Multiples Interacciones farmacológicas:

Farmacos que disminuyen la concentracion de voriconazol: rifampicina, carbamazepinas, fenobarbital y fenitoina.

El voriconazol disminuye la concentracion de terfenadina, astemizol, cisapride, quinidina, ergotaminicos y otros.

BIBLIOGRAFIA

  • “Antifungicos de uso Sistemico” en Enfermedades Infecciosas de Mandell, Bennett y Dolin Sexta Edicion.
  • ABX Antibiotic Guide.

EQUINOCANDINAS

Introduccion

Los equinocandinas existentes en la actuliadad son:

  • Caspofungina, acetato.
  • Micofungina.
  • Anidulafungina.

Mecanismo de Accion

Mecanismo de acción: inhibe la síntesis de glucanos de la pared micótica (las células humanas no poseen glucanos).

ACETATO DE CASPOFUNGINA

Usos: Candidiasis, Aspergilosis, Neutropenia Febril sin Foco con sospecha de causa fungica.

Formulación: Solo disponible en formulacion endovenosa.

Actividad y Resistencia:

Es un farmaco fungicida contra la mayoria de lass infecciones por Candida pero es fungistatico contra el Aspergillus.

El Cryptococcus neoformans, los Zygomicetes, Fusarium spp y Trichosporon spp son resistentes a la caspofungina.

Farmacocinetica: se debe disminuir la dosis al 50% en pacientes con insuficiencia hepatica, CHILD B. Se debe aumentar la dosis si se asocia a efavirenz, nevirapina, rifampicina, dexametasona, fenitoina o carbamacepina.

Efectos Adversos: son poco frecuentes e incluyen anafilaxia y efectos relacionados con la infusión: escalofríos, nauseas y flebitis.

Dosis utilizada : Se utiliza una dosis de carga 70 mg/dia luego 50 mg/dia a pasar en 1 hora. No administrar junto a otros fármacos. En insuficiencia hepatica la dosis de carga es de 50-70 mg/dia y luego se administra 35 mg/dia (EV).

BIBLIOGRAFIA

  • “Antifungicos de uso Sistemico” en Enfermedades Infecciosas de Mandell, Bennett y Dolin Sexta Edicion.
  • ABX Antibiotic Guide.

HEPATITIS VIRALES AGUDAS

INTRODUCCION

Entre las causas de hepatitis aguda podemos mencionar las siguientes:

  • Viral:
    • Por Virus Hepatotropos (por su sitio de replicacion primario):
      • Virus de la Hepatitis A.
      • Virus de la Hepatitis B.
      • Virus de la Hepatitis C.
      • Virus de la Hepatitis D o Delta.
      • Virus de la Hepatitis E.
    • Por Virus No Hepatotropos.
      • Cytomegalovirus (CMV).
      • Virus de Epstein-Barr (VEB).
      • Virus del Herpes Simplex (VHS).
      • Otros virus:
        • Virus de la parotiditis.
        • Virus de la rubeola.
        • Virus del sarampion.
        • Virus de la varicela zoster.
        • Virus de la fiebre amarilla.
        • Adenovirus.
        • Virus Coxsackie B.
        • HIV.
  • Bacteriana
    • Leptospirosis (Leptospira spp).
    • Brucelosis (Brucella spp).
    • Enfermedad de Lyme.
    • Sifilis (Treponema pallidum).
    • Fiebre Q ( Coxiella burnetti).
  • Medicamentos.
    • Paracetamol. Aspirina. Tuberculostaticos. Fenitoina.
  • Drogas y toxicos.
    • Alcohol.
    • Hierbas medicinales.
  • Isquemia.
    • Higado de Shock.
  • Enfermedades metabolicas.
    • Enfermedad de Wilson.
  • Hepatitis Autoinmunes.
  • Higado graso agudo del embarazo y sindrome HELLP.
  • Sindrome de Budd-Chiari agudo.
  • Causas desconocidas: criptogenetica. Posiblemente por virus no identificados aún.

Breve Epidemiologia y Transmision de los Virus Hepatotropos

  • Virus de la Hepatitis A (VHA):
    • La transmision se efectua por via fecal-oral.
    • Se produce durante las 2 semanas previas y las 2 semanas posteriores al inicio del cuadro clinico. Pero cabe recordar que el 50-70 % de las infecciones en la infancia son asintomaticas y trasmiten la infeccion.
    • El virus puede sobrevivir por periodos prolongados en el medio ambiente.
    • En usuarios de drogas endovenosas el contagio puede producirse por via parenteral.
    • Ocasionalmente se transmite durante un contacto sexual de tipo anal-oral.
    • No existe pasaje a la cronicidad.
  • Virus de la Hepatitis B (VHB):
    • En el mundo, el 33 % de la poblacion padecio la infeccion y el 5 % posee la infeccion de forma cronica (portador).
    • La transmision se efectua por via sexual, parenteral, horizontal y perinatal. El VHB puede transmitirse por cepillos dentales o maquinillas de afeitar contaminados con sangre, ya que le virus puede permanecer durante mucho tiempo fuera del cuerpo.
    • La evolucion a la cronicidad varia segun la edad.
      • Neonatos: el 90-100 % de los neonatos que adquieren la infeccion durante el parto evolucionan a la cronicidad.
      • Adultos: el 5-10 % pasan a la cronicidad.
  • Virus de la Hepatitis C (VHC):
    • Es la causa menos frecuente de hepatitis aguda sintomatica.
    • Su contagio es similar al VHB.
    • La transmision sexual de este virus, en debate, adquiere importancia en los ultimos estudios.
    • Existe un importante porcentaje de casos (35 %) sin causa aparente de infeccion.
    • El 85 % de los infectados pasan a la cronicidad.
  • Virus de la Hepatitis Delta (VHD):
    • La transmisión se produce principalmente de forma parenteral, seguida de la sexual y por ultimo la perinatal.
    • Necesita del VHB para transmitirse, ya sea, en un individuo previamente infectado (sobreinfeccion) o en forma simultanea (coinfeccion).
    • Se estima que el 5 % de los portadores de VHB estan infectados por el VHD.
  • Virus de la Hepatitis E (VHE):
    • La transmision se produce por via fecal-oral.
    • Las embarazadas constituyen un grupo especialmente vulnarable a esta infeccion, con tasas de mortalidad del 20 % en el tercer trimestre.
    • Podria ser una zoonosis, ya que detectaron anticuerpos contra el VHE en:
      • Vacas, ovejas, cerdos, monos, ratas.
      • En personas en contacto con cerdos.
    • No existe pasaje a la cronicidad.

Cuadro Clinico

Las hepatitis virales agudas pueden ser:

  • Asintomatica: 10-30 veces mas frecuente que la forma sintomatica.
  • Sintomatica:
    • Anicterica o icterica.
    • En general cuanto mas joven es el individuo, mas leve es la forma clinica de presentacion.

Incubacion

  • El periodo de incubacion de las hepatitis virales varia de unas pocas semanas hasta 6 meses, segun el tipo de infeccion viral:
  • VHA: entre 2 semanas y 6 semanas (media de 4 semanas).
  • VHB: entre 6 semanas y 6 meses.
  • VHC: entre 2 semanas y 6 meses (media 2 meses).
  • VHE: entre 2 semanas y 6 semanas.

Sintomas y Signos

  • Sintomas tempranos (duran pocos dias, pero a veces 2-3 semanas):
    • Inespecificos:
      • Malestar general: en el 95 % de los casos.
      • Astenia.
      • Nauseas y vomitos.
      • Artralgias y mialgias.
      • Anorexia.
      • Dolor abdominal (60 %) o en el cuadrante superior derecho.
      • El 25 % de los pacientes tienen sintomas pseudogripales:
        • Faringitis, rinorrea y tos.
  • Fiebre:
    • Su ausencia es habitual en las infecciones por los Virus Hepatotropos.
    • En adolescentes y adultos la infeccion por el VHA puede iniciarse con fiebre de 38-40 °C que puede durar hasta 5 dias antes de la fase icterica.
    • En la infeccion por VHE puede existir fiebre pocos dias antes de la fase icterica.
    • Su presencia se observa en:
      • Infecciones por CMV, VEB y HSV
      • Hepatitis Autoinmune.
  • Coluria e hipocolia. Suelen preceder a la ictericia.
  • Ictericia:
    • Es excepcional que un paciente anicterico presente un cuadro grave de hepatitis aguda:
      • Hepatitis grave = importante necrosis (ictericia) + coagulopatia (T. de Protrombina < 50 % y FV < 50 %).
        • Si aparece encefalopatia hepatica hablamos de insuficiencia hepatica fulminante o subfulminante.
    • Puede deberse a colestasis.
  • Prurito:
    • Se debe a colestasis.
    • Estos cuadros tienen una evolucion mas lenta y se pueden acompañar de diarrea y perdida de peso.
  • Cuadro “Similar” a la enfermedad del suero:
    • Fiebre, exantema cutaneo urticarial y artritis.
    • Se observa en la infeccion aguda por VHB y, en menor frecuencia, por VHC.
  • Otros Signos:
    • Excoriaciones: relacionado con el prurito.
    • Bradicardia: relacionado con la icterica.
    • Adenopatias: en el 5 %.
    • Esplenomegalia: en el 15 %.
    • Hepatomegalia: en el 85 %.
  • Datos utiles para el diagnostico diferencial:
    • VEB y CMV:
      • Hepatomegalia e ictericia: signos poco frecuentes.
      • Signos relevantes: faringitis, fiebre, esplenomegalia y poliadenopatias.

ALGORITMO DIAGNOSTICO

  • Estudios de laboratorio:
    • Hemograma con recuento de plaquetas:
      • Puede presentar inicialmente una linfopenia que evoluciona a linfocitosis relativa.
      • La linfomonocitosis intensa es caracteristica del CMV y el VEB, pero en ocasiones se puede observar con los virus hepatotropos.
        • Presentan mas de un 50 % de celulas mononucleares y mas de 10 % de linfocitos atipicos.
    • Eritrosedimentacion.
      • Normal: lo comun en los virus hepatotropos.
      • Acelerada: en la hepatitis autoinmune.
    • Bilirrubina total y fraccionada.
      • Se observan valores de 2-20 gr%.
      • Puede ir en ascenso mientras descienden las transaminasas.
      • Valores persistentemente mayores a 20 gr % se observan en las hepatitis graves.
    • TGP (ALT) y TGO (AST):
      • En el periodo de estado lo tipico es un aumento de 10 veces mayor que el valor normal y casi siempre con mayor aumento de TGP que TGO.
      • Pico: 400-4000 UI.
      • Otras causas de aumento de TGP y TGO de tal magnitud:
        • Hepatitis autoinmune.
        • Hepatitis medicamentosa.
        • Hepatitis isquemica.
        • Coledocolitiasis: en primeras 48 hs.
        • Seroconversion de una hepatitis B cronica.
    • Fosfatasa Alcalina (FAL):
      • Se eleva en los cuadros de colestasis.
      • Se observa su elevacion de forma tipica en las hepatitis por CMV y VEB.
    • Proteinograma Electroforetico.
      • Si las gamaglobulinas son mayores de 2 gr%, se debe sospechar hepatitis autoinmune.
    • Coagulograma: idealmente con Factor V.
      • Fundamental para evaluar si estamos frente a una hepatitis grave:
        • Es aquella en la que el paciente se presenta con ictericia, astenia, anorexia, con o sin intolerancia digestiva; sumado a esto presenta un tiempo de protrombina (TP) menor al 50 % y una Factor V menor al 50 %. Para este cuadro se indica internación. En caso de deterioro del sensorio (encefalopatia hepatica), el paciente es candidato a trasplante hepatico.
    • Segun el cuadro clinico:
      • Autoanticuerpos: FAN, ASMA, LKM-1. Proteinograma.
  • Estudios por Imagenes:
    • Ecografia:
      • Higado: aumento de su tamaño y disminucion generalizada de su ecogenicidad.
      • Vesicula biliar: edema de pared. Se correlaciona con el dolor en hipocondrio derecho. Es pequeña, esta contraida con pequeña luz.
      • Adenopatias en el hilio hepatico: se ve en el 90 % de las hepatitis agudas independiente de su causa.
      • Esplenomegalia: se ve en el 25 % de los casos. En general no sobrepasan los 13 cm en el adulto. Si es mayor pensar en virus no hepatotropicos: CMV y VEB.
      • Ascitis: 3 % de los casos.
  • Serologias:
    • Anti-HAV IgM.
      • Se hace positiva al inicio de los sintomas (junto a la Anti-HAV IgG). Desaparece a los 3-12 meses.
    • Anti-HBc IgM.
      • Marcador de infeccion aguda por VHB.
    • HBsAg: Antigeno de Superficie del VHB.
      • En el 95 % de los pacientes se detecta el antigeno al inicio de la ictericia.
    • Anti-HCV IgG:
      • Se hace positiva a partir de las 8 semanas de la exposicion.
      • El 50 % de los pacientes sintomaticos tienen anticuerpos IgG positivos al momento de la consulta.
    • Anti-HDV total (IgG-IgM).
    • Anti-HEV total (IgG-IgM).
      • IgM: aparece entre 1-8 semanas de iniciada la enfermedad. Desaparece en 4-6 meses.
    • PCR para VHC: ante una serologia negativa para VHC y sin etiologia definida.
  • Diagnostico diferencial de las Hepatitis por Virus Hepatropos:
    • CMV y VEB: hepatitis febril, linfomonocitosis, aumento de la FAL y esplenomegalia mayor a 13 cm.
    • HSV: se ve sobre todo en mujeres gestantes durante su tercer trimestre de embarazo. Presenta una hepatitis febril, con leucopenia, epigastralgia y lesiones herpeticas en mucosas.
    • Hepatitis autoinmumne:
      • 50 % se asocian a cirrosis establecida.
      • Presenta: hipergamaglobulinemia, mayor aumento de TGO que TGP y hallazgos clinicos y ecograficos de hepatitis cronica.
      • El paciente puede referir antecedentes de ictericias o hepatopatias previas no adecuadamente identificadas.
    • Hepatitis Medicamentosa: asociada a farmacos de uso habitual, hierbas medicinales, drogas ilicitas. No se distinguen desde el punto de vista clinico y bioquimico de las hepatitis virales.
    • Hepatitis alcoholica.
    • Enfermedad de Wilson.
    • Hepatitis isquemica.
    • Coledocolitiasis.

Tratamiento

Criterios de internacion:

  • Deshidratacion secundaria a nauseas y vomitos.
  • Prolongacion del TP progresiva.
  • Hallazgos compatibles con falla hapatica como alteraciones del estado mental

Otras medidas

  • Reposo relativo segun sintomatologia (no esta demostrado que la actividad fisica empeore la evolucion).
  • Dieta equilibrada evitando el alcohol durante la etapa sintomatica.
  • Antiemeticos: metoclopramida. Evitar la clorpromazina porque puede producir colestasis.
  • Analgesia: paracetamol (no exceder los 2 gramos/dia).
  • Para el prurito se puede utilizar colestiramina.

Tratamietos especificos

  • Hepatitis A colestasica.
    • Los corticoides mejorarian la colestasis.
  • Hepatitis C.
    • Interferon Alfa. Su uso a partir de la 12° semana del inicio de los sintomas logro una respuesta virologica sostenida (PCR para VHC negativa a los 6 meses) del 98 % de los casos comparado con el 50 % del grupo control.

SINDROME MONONUCLEOSICO

INTRODUCCION

Adenomegalias Generalizadas

Entre los agentes etiologicos de enfermedades que presentan adenomegalias generalizadas podemos citar:

  • Virus de Epstein-Barr (VEB).
  • Cytomegalovirus (CMV).
  • Tripanosoma cruzi: Chagas.
  • Toxoplasma gondii.
  • Mycobacterium tuberculosis.
  • Virus de la inmunodeficiencia humana.
  • Virus Herpes Humano Tipo 6 y 7.
  • Bartonella hensae: enfermedad por arañazo de gato.
  • Treponema pallidum.
  • Brucella spp.

Causas no infecciosas:

  • Enfermedad de Kawasaki
  • Enfermedad por Hipersensibilidad o Autoinmunes.
    • Colagenopatias.
    • Sarcoidosis.
    • Drogas.
  • Enfermedades Hematologicas.
    • Leucemia.
    • Linfomas.

Adenomegalias Localizadas

  • Cabeza, Cuello y Axila:
    • Rubeola.
    • VEB.
  • Laterocervicales:
    • Listeria monocytogenes.

ENFERMEDAD DE CHAGAS – MAZZA (TRIPANOSOMIASIS AMERICANA)

INTRODUCCION

La enfermedad de Chagas o Tripanosomiasis Americana es una enfermedad parasitaria zoonótica causada por el protozoo flagelado Trypanosoma cruzi.

Esta enfermedad fue descripta por Carlos Chagas.

MICROBIOLOGIA

El Trypanosoma cruzi pertenece a la familia Trypanosomatidae, orden Kinetoplastida.

Presenta varias fases morfologicas:

  • Epimastigote: forma flagelar.
  • Amastigote: forma intracelular ovalada sin flagelo.
  • Tripomastigote: presenta un unico flagelo que se origina de la proximidad del kinetoplasto (estructura de ADN localizada en la unica mitocondria del parasito). El flagelo discurre a lo largo del parasito y esta rodeado por una membrana ondulada. Estas estructuras le proporcionan al parasito una movilidad considerable.

EPIDEMIOLOGIA

Esta enfermedad es endémica en America Latina y se extiende desde el sur de los Estados Unidos hasta el centro de Argentina y Chile. Es exclusiva de America.

Según datos de la OMS existen en la actualidad a 16-18 millones de personas infectadas, se producen 300.000 nuevos casos por año y es responsable de mas de 50.000 muertes por año.

En la Argentina se calculan que viven 2,5 millones de personas infectadas.

En las zonas endémicas la enfermedad se transmite por insectos vectores triatomineos. Existen mas de 100 especies conocidas pero solo 6-7 de ellas transmiten la enfermedad.

Triatoma infestans

El vector mas importante es el Triatoma infestans (conocido como “vinchuca” o chinche).

Otros Vectores reconocidos:

  • Panstrongylus megistus.
  • Panstrongylus geniculatus.
  • Rhodnius prolixus.
  • Rhodnius neglectus.
  • Triatoma brasilensis.
  • Triatoma sordida.
  • Triatoma pallidipennis.

Inmigrantes

En la actualidad, la enfermedad de Chagas es un problema de salud pública en países como España y los Estados Unidos debido a la intensa migración de personas desde zonas endémicas.

CICLO VITAL

  • El insecto triatoma infestans se infecta al ingerir sangre de los animales o seres humanos con tripomastigotes circulantes.
  • Esta forma del parasito se transforma en el intestino medio de la “vinchuca” en epimastigote.
  • Los epimastigotes se multiplican y migran al intestino posterior donde se tornan infectivos: tripomastigotes metaciclicos.
  • Durante su alimentación o posterior a la misma, el Triatoma infestans defeca descargando el parasito sobre la piel (que en el ser humano suele ser la piel de la cara).
  • La inoculacion del parasito ocurre generalmente debido al rascado, al arrastrar el parasito a la region lesionada o a una mucosa o conjuntiva sana.
  • En el hospedero el parasito se transforma en amastigote (estadio de forma ovalada, de 3 micras de diametro y localizado en el citoplasma de la celula).
  • Al multiplicarse, ocupa la celula del huesped y se diferencia en tripomastigotes, y luego rompe la celula. Asi invaden los tejidos locales o se diseminan por via hematica a zonas distantes.
  • El parasito tiene predileccion por el musculo estriado, las celulas nerviosas y de la glia pero puede encontrarse en cualquier organo o tejido.
  • El parasito mantiene una parasitemia de caracter infeccioso para los vectores.

Este ciclo vital se puede divider en:

  • Ciclo domestico: el vector se encuentra en viviendas precarias conocidas como “ranchos” e la infeccion del ser humano se produce en la vivienda.
  • Ciclo selvatico: el vector se encuentra en los arboles y afecta a mamiferos como los armadillos. Los mamiferos inferiores pueden adquirir la infeccion al ingerir los insectos infectados.
  • Ciclo peridomestico: el parasito afecta a roedores, perros y gatos que conviven con el hombre.

Otras Formas Posibles de Transmisión

  • Transfusional.
  • Transmisión congénita o transplacentaria.
    • Tasa de transmisión: 0,7-10 % según el área geográfica.
      • Brasil: 1 %.
      • Argentina: 4 %.
  • Trasplante de organos:
    riñón, corazón, médula ósea, etc.
  • Contaminación accidental en el laboratorio.
  • En menor medida:
    • Transmisión oral por jugos (de azucar de caña o de frutas) contaminadas con triatominos o sus deyecciones.

Cuadro Clinico

  • El período de incubación estimado es de 1 semana (al menos).
  • El 70-90 % de las infecciones son asintomáticas.
  • El resto se manifiesta con el cuadro de “Chagas Agudo”.

Chagas en Fase Agudo

  • Duración: 2-4 meses.
  • En el sitio de inoculación del parasito aparece una lesión conocida como “chagoma”.
  • Si la piel es el sitio de ingreso (del parasito) ésta presenta eritema e induracion.
  • Si es la conjuntiva, el paciente presenta edema periorbital indoloro: signo de Romaña.
  • Cercano al sitio de inoculacion aparecen adenopatias regionales.
  • Además puede presentar un sindrome mononuclesico:
    • Fiebre, adenopatías generalizadas, hepatoesplenomegalia y rash transitorio.
  • Otras formas agudas de presentacion descriptas son:
    • Miocarditis.
    • Meningoencefalitis.

Chagas en Fase Cronico

  • Luego de la infección el paciente infectado puede ingresar en un período conocido como Forma Indeterminada:
    • Solo manifestado por la presencia de anticuerpos frente a antigenos de T. cruzi y/o parasitemia asintomatica.
    • Por lo tanto debe tener: ECG en reposo y estudios radiologicos de Torax, Esofago y Colon normales.
  • Luego de años (a los 40-50 años de edad si la infeccion se produjo en la infancia) pueden aparecer manifestaciones clinicas como:
    • Forma Cardiaca (Cardiopatia Chagasica)
      • Se destaca por su caracter fibrosante.
      • Se manifiesta con arritmias, insuficiencia cardiaca de predominio derecho, fenomenos tromboembolicos, aneurismas ventriculares.
      • La primera manifestacion puede ser una muerte subita.
      • Las arritmias mas frecuentes son el bloqueo completo de rama derecha y el hemibloqueo anterior izquierdo.
    • Forma Digestiva:
      • Los llamados “Megas”:
      • Megaesofago y Megacolon que se manifiestan por disfagia y constipacion, respectivamente, entre otros sintomas.
    • Forma Reactivada:
      • Ocurre en situaciones de inmunodepresion.
      • Reaparece el parasito en sangre periferica, liquido cefalorraquideo u otro fluido o tejido (Ej: liquido pericardico).
      • En pacientes con HIV el mayor riesgo se presenta en aquellos individuos con recuento de linfocitos T CD4 menores a 100-200 por microlitro. Se manifiesta como una lesion ocupante de espacio cerebral o una meningoencefalitis difusa aguda.

DIAGNOSTICO

En la Fase Aguda de la enfermedad son de utilidad:

  • Examen microscópico de sangre periférica:
    • Gota fresca: nos demuestra la movilidad del parasito.
    • Gota gruesa: teñida con Giemsa.
    • Microhematocrito (procedimiento de concentración):
      • Utiliza 6 capilares hematocríto.
      • Sensibilidad: 97,4 %.
      • Para diagnostico de infeccion congenita se utiliza en niños menores de 6 meses.
  • Hemocultivos en medios especiales:
    • Como el medio NNN.
  • Xenodiagnóstico.
  • Pruebas serológicas:
    • IgM para Chagas es positiva a los 20-40 dias de iniciado los sintomas.
    • Se puede demostrar seroconversion al comparar muestras pareadas.
  • Hemograma: linfocitosis.
  • Hepatograma: ligera elevacion de las transaminasas.
  • Reacción en cadena de la polimerasa:
    • Nested PCR.
    • Puede ser usado como método diagnostico de transmisión congenita.
    • También es útil para monitorear la respuesta al tratamiento en los niños.

En la Fase Crónica, el diagnóstico se realiza mediante la detección de anticuerpos IgG que se unen especificamente a antígenos del parasito:

  • Debido a la existencia de falsos positivos (con leishmaniasis, sifilis y malaria por ejemplo) para todas las pruebas bioquimicas existentes se deben realizar al menos 3 pruebas diferentes.
  • Las pruebas utilizadas son:
    • Hemaglutinacion indirecta (HAI),
    • ELISA
    • Inmunofluorescencia indirecta (IFI).
    • Western blot:
      • En los casos de chagas congénito permitiría comparar las diferentes bandas presentes en la madre y en el recién nacido y así diferenciaría los anticuerpos transmitidos de forma pasiva por la madre de aquellos sintetizados por el neonato.
      • También permitiría observar la variación de las bandas durante el tratamiento del neonato.
  • La presencia de 2 pruebas positivas confirma el diagnóstico.

En estudios de investigación también se utiliza la “nested PCR” en enfermos crónicos.

TRATAMIENTO

Farmacos Existentes

  • Benznidazol (comprimidos de 100 mg):
    • Dosis: 5-10 mg/kg/dia VO divididas en 2 o 3 tomas por 60 días.
    • Efectos adversos: polineuropatía periférica, erupción cutánea y granulocitopenia, sintomas gastrointestinales.
  • Nifurtimox (comprimidos de 30 mg y 120 mg):
    • Dosis: 8-15 mg/kg/dia VO dividas en 4 tomas por 90 a 120 dias.
    • Permite la curacion del 70 % de los pacientes tratados.
    • Efectos adversos:
      • Gastrointestinales.
      • Neurologicos.
  • En el chagas congénito la respuesta terapéutica se suele evaluar con el microhematocrito que se negativiza en el 100 % a las 3 semanas.

Farmacos en estudio

  • Posaconazol.
  • Profarmaco del Ravuconazol: Molecula E-1442
    • Los Ensayos Clinicos se realizaran durante el 2010.
  • Interferon gamma recombinante.

SEGUIMIENTO LUEGO DE LA INFECCION AGUDA

  • Electrocardiograma cada 6 meses para evaluar la necesidad de marcapasos.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

  • K Leder. PF Weller. “Epidemiology and Control of Chagas Disease” in UpToDate. 2006.
  • FA Neva. “American Trypanosomiasis (Chagas Disease) in Goldman: Cecil Medicina 23rd ed. 2008.
  • LV Kirchhoff. “Genero Trypanosoma: biologia de los tripanosomas” en Mandell, Bennett y Dolin. Enfermedades Infecciosas. Principios y Practicas. 6 Edicion.
  • Consenso Brasileiro Em Doenca de Chagas.Revista Da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. 2005.

DESCRIPCION DE LOS ANTIRRETROVIRALES

INTRODUCCION

En este capitulo describiremos las caracteristicas de los antirretovirales mas utilizadas en la practica infectologica.

INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA O INVERSA

INHIBIDORES ANALOGOS DE LOS NUCLEOSIDOS.

1) ABC: Abacavir

  • Dosis: 600 mg/dia o 300 mg c/12 hs.
  • Presentacion: comprimidos de 300 mg, comprimidos de 600 mg coformulados con 3TC. Jarabe 10 mg/ml.
  • Se administra con o sin las comidas. No se ajusta en falla renal.

Efectos adversos:

  • Hipersensibilidad (5 % de los pacientes): fiebre, malestar, nauseas, vomitos, rash morbiliforme, mialgias y artralgias. El 93 % de los casos comienza durante las primeras 6 semanas de tratamiento.
  • Cefalea, nauseas, dolor abdominal, malestar general, mareos, insomnio, astenia, adinamia severa, odinofagia y tos.

2) AZT: Zidovudina

  • Dosis: 300 cada 12 horas o 200 cada 8 hs.
  • Presentacion: comprimidos de 100, 250 y 300 mg. Jarabe 10 mg/ml. Ampolla: 10 mg/ml.
  • Se administra con o sin las comidas (se tolera mejor con las comidas).
  • Con VFG < 10 ml/min: 300 mg/dia.
  • Efectos adversos: supresion de la medula osea: anemia severa y/o neutropenia. Cefalea. Intolerancia gastrointestinal: nauseas, vomitos. Insomnio, fatiga, malestar general, mialgias. A largo plazo: pigmentacion de las uñas, miopatia, acidosis lactica y hepatomegalia severa con esteatosis. Lipodistrofia.

3) 3TC: Lamivudina.

  • Dosis: 300 mg/dia o 150 mg c/12 hs.
  • Presentacion: comprimidos: 150 mg o 300 mg. Jarabe: 10 mg/ml.
  • Se debe ajustar si VFG < 50 ml/min.
  • Efectos adversos: toxicidad minima. Ocasionalmente puede producir cefalea, diarrea, dolor abdominal. Raramente produce acidosis lactica, y/o hepatomegalia severa con esteatosis.

4) FTC: Emtricitabina.

  • Dosis: 200 mg cada 24 hs.
  • Presentacion: capsulas de 200 mg.
  • Se debe ajustar la dosis con VFG < 50 ml/min.
  • Efectos adversos: toxicidad minima. Ocasionalmente puede producir diarrea, nauseas, cefalea, astenia, rash. Se vio tambien hiperpigmentacion leve asintomatica de palmas y plantas.
  • Raramente puede producir acidosis lactica y esteatosis hepatica.

5) d4T: Estavudina.

  • Dosis: 60 kg o mas: 40 mg c/12 hs. Menos de 60 kg: 30 mg c/12 hs.
  • Presentacion: capsulas de 15, 20 ,30 y 40 mg.
  • Se debe ajustar la dosis con VFG < 50 ml/min.
  • Efectos adversos: neuropatia periferica (5-25 %). El d4T es la causa mas frecuente de acidosis lactica (y/o
    hepatomegalia severa con esteatosis) y de lipodistrofia. Ocasionalmente causa diarrea.
  • Contraindicado en el embarazo junto a ddI.

6) ddI: Didanosina y ddI EC.

  • Dosis:
    60 Kg o mas: 200 mg cada 12 hs o 400 cada 24 hs.
    Menos de 60 kg: 100 mg cada 12 hs o 200 cada 24 hs.
  • Presentacion: comprimidos de 25, 50, 100 y 200 mg.
  • Efectos adversos:
    alteraciones gastrointestinales, pancreatitis, neuropatia periferica, diarrea, neuritis optica, acidosis lactica y hepatomegalia severa con esteatosis.
  • Contraindicado en el embarazo junto a d4T.

ANALOGOS DE LOS NUCLEOTIDOS:

1) Tenofovir Disoproxil Fumarato (TDF).

  • Dosis: 300 mg cada 24 hs.
  • Las comidas ricas en grasa aumentan la absorcion hasta un 40 % pero parece no tener efectos clinicos.
  • Se debe ajustar en falla renal.
  • Efectos adversos:
    • Intolerancia gastrointestinal (nauseas, vomitos, flatulencia)
    • Elevacion asintomatica de la CPK y las transaminasas (10 %).
    • Neutropenia (6 %). Hiperamilasemia.
    • En pacientes con alteraciones renales puede ocasionar nefrotoxicidad.
    • Existen algunos reportes de casos con Sindrome de Fanconi: Hipofosfatemia/hipouricemia, proteinuria y glucosuria normoglucemica.
    • Acidosis lactica: Poco frecuente.

INHIBIDORES NO ANALOGOS DE LOS NUCLEOSIDOS (INNTR).

INNTR DE 1° GENERACION

1) Nevirapina.

Dosis: 200 mg/dia por 2 semanas, luego 200 mg c/12 hs o 400 mg/dia.

Presentacion: comprimidos de 200 mg.

Efectos adversos: Rash en 15-30 % de los pacientes. Hepatitis con necrosis hepatica sobretodo en mujeres con mas de 250 CD4/mililitro u hombres con mas de 400 CD4/mililitro (no iniciar tratamiento con esta droga en estos pacientes).

2) Efavirenz:

Dosis: 600 mg/dia.

Presentacion: capsulas de 50, 200 y 600 mg.

Posologia:
se recomienda su administracion al acostarse para mejor tolerancia de efectos adversos neurologicos.

Efectos adversos: efectos sobre el SNC (52 %): somnolencia, insomnio, amnesia, confusion, agitacion, pesadillas, mareos, vertigos, dificultad para concentrarse, ansiedad, disforia, cefaleas. Estos sintomas se van reduciendo al continuar el tratamiento (en 2 a 4 semanas). Tambien se han observado casos de erupcion cutanea en el 15-27 % (no suele ser grave ni requiere suspender el tratamiento), aumentos del colesterol total e incrementos ocasionales de las transaminasas hepaticas (hepatitis) con el efavirenz.

Contraindicado en el embarazo: teratogenico en monos.

INNTR DE 2° GENERACION

3) Etravirina (TMC 125):.

Dosis: 200 mg c/12 hs seguido de una comida.

Presentacion: comprimidos de 100 mg.

Eliminacion: mayormente fecal.

Efectos adversos: rash, hipersensibilidad.

INHIBIDORES DE LA PROTEASA (IP)

Con excepcion del nelfinavir, todos los demas inhibidos de la proteasa (IP) deben ser coadministrados con ritonavir a dosis bajas. Dicha combinacion se denomina IP booster (potenciacion o realce), y su fundamento se basa en aprovechar el potente efecto inhibitorio del ritonavir sobre el complejo del citocromo P3A450, via natural de la metabolizacion de estas drogas. Esto permite mayor intervalo de dosis y menor cantidad de pastillas.

Se usan potenciados o realzados con ritonavir:

  • Amprenavir:
    • De uso solamente en pediatria.
  • Atazanavir (ATV):
    • Puede ocasionar hiperbilirrubinemia indirecta y prolongacion del PR.
  • Darunavir (TMC 114):
    • Puede ocasionar diarrea, nauseas, cefalea y nasofaringitis.
  • Fosamprenavir (FPV):
    • Puede ocasionar rash (19 %).
  • Indinavir:
    • Puede ocasionar nefrolitiasis (10-20 %) y nefrotoxicidad (2 %).
  • Lopinavir:
    • Viene coformulado con ritonavir:Nombre comercial: KALETRA.
    • Dosis: 1600 mg/400 mg cada 12 hs.
    • Presentacion: comprimidos de 800 mg/200 mg.
    • Actualmente se puede almacenar a temperatura ambiente.
  • Saquinavir:
    • Puede ocasionar intolerancia gastrointestinal (10-15 %).
  • Tipranavir (TPV).

No se usa potenciado con ritonavir (se deja de 2° linea):

  • Nelfinavir

DROGAS QUE INTERFIEREN CON LA ENTRADA DEL VIRUS A LA CELULA

Enfuvirtide (T-20).

Dosis: 90 mg c/12 hs (inyectable).

Accion: Se une a la gp41 de la envoltura y bloquean la fusion del HIV a la membrana celular de las celulas blanco.

Uso: Su uso se reserva para pacientes experimentados, ya que puede ayudar a generar resistencia viral si no es usada adecuadamente.

Tiene bajo potencial de interaccion con otras drogas y bajo potencial de toxicidad sistemica.

Efectos adversos: nodulos dolorosos en el sitio de inyeccion (de observacion frecuente). Neumonia bacteriana ocasional. Ademas puede ocasionar rash, nauseas, vomitos, hipertermia, hepatitis, glomerulonefritis, paresia del 6 par, Sd de Guillian Barre. Aumento de la amilasa y la lipasa.

Maraviroc

Dosis: 150-600 mg c/12 hs (segun farmacos acompañantes).

Presentacion: tabletas de 150 y 300 mg.

Accion: actua antagonizando el co-receptor de quemoquina CCR5. Primera droga que actua sobre un receptor celular (receptor no viral). Actua afectando la entrada de los HIV “R5″.

Efectos adversos: tos, fiebre, cefalea, mareos, hipotension, nauseas, irritacion vesical. Posibles trastornos hepaticos y cardiacos.

Inhibidor de la Integrasa

Raltegravir

Dosis: 400 mg c/12 hs.

Presentacion: comprimidos de 400 mg.

Efectos adversos: diarrea, nauseas, cefalea, fiebre, elevacion de la CPK.

FARMACOS DE USO RUTINARIO QUE INTERACCIONAN CON LOS ARV

Entre los farmacos mas frecuentemente utilizados en la infectologia que producen interacciones con los antirretrovirales tenemos:

  • Itraconazol.
  • Ketoconazol.
  • Fluconazol.
  • Rifampicina.
  • Claritromicina.

Rol de las enzimas del Citocromo P450 oxidasa (CYP450)

Las drogas que inducen o inhiben las enzimas del CYP450, pueden disminuir o aumentar los niveles de concentracion de distintos fármacos que se metabolizan por este grupo enzimatico. Estas variaciones de la concentracion pueden provocar fallos terapeuticos o toxicidades.

AZOLES

Fluconazol + Efavirenz: pueden ser administrado conjuntamente sin necesidad de ajustar sus dosis.

Fluconazol + Nevirapina / IPs: El fluconazol produce aumento de la concentracion de Nevirapina e Inhibidores de la Proteasa con la aparición de efectos tóxicos en algunos estudios (pero se necesitan mas estudios para confirmarlo).

Itraconazol + Efavirenz/Nevirapina: el Efavirenz produce disminucion de la concentracion de Itraconazol y fallas terapeuticas, mientras que la Nevirapina disminuye la concentracion del itraconazol sin conocerse hasta la fecha si es necesario el ajuste de su dosis.

Itraconazol + IPs: los inhibidores de la Proteasa ocasionan aumento de la concentracion del itraconazol.

MACROLIDOS

Azitromicina + Nelfinavir: la Azitromicina no produce interacciones importantes con los ARV, salvo con el Nelfinavir (IP). Administrados conjuntamente disminuye un 28 % la concentracion de Nelfinavir y aumenta un 107 % la concentracion de Azitromicina.

Claritromicina: tiene muchas interacciones, especialmente con los Inhibidores de la Transcriptasa Reversa No Nucleosidos y los Inhibidores de la Proteasa. Se debe usar Azitromicina en estos casos.

La Claritromicina disminuye un 39 % la concentracion del Efavirenz y aumenta la aparicion de rash.

La Claritromicina aumenta un 26 % la concentracion de Nevirapina y esta ultima disminuye la concentracion de la Claritromicina un 30 %.

Cuando se administra con los IP se producen elevaciones de ambos farmacos, siendo preocupante el aumento de la concentracion de Claritromicina. Por ejemplo, con Atazanavir puede prolongar el intervalo QT corregido. Pero con Saquinavir puede ser administrado sin necesidad de ajuste la dosis.

MONITOREO DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL

CARGA VIRAL

La Carga Viral para el HIV (nivel plasmatico de ARN viral del HIV) debe ser medida con frecuencia luego de iniciar el tratamiento (o cambiar el mismo por fallo virologico) hasta alcanzar el nivel de indetectabilidad del ARN viral: menos de 50 copias/ml.

Se puede medir al inicio del tratamiento, a las 2 y 4 semanas, y posteriormente cada 4 semanas hasta alcanzar la indetectabilidad de la viremia. Alcanzado ese objetivo se debe medir regularmente cada 3-4 meses.

Con una terapia efectiva se debe lograr un descenso de 1 log en la carga viral a las 4 semanas de iniciado el tratamiento y la indetectabilidad a las 16-24 semanas

Pacientes con cargas virales muy altas pueden requerir tiempo adicional para alcanzar esos niveles.

La mínima disminución que indica actividad antiviral es de 2 log a las 24 semanas de tratamiento

Un cambio significativo en el valor de la carga viral es de 0,5 log (copias/ml).

Blips

Una vez alcanzada la indetectabilidad, pueden aparcer los denominados “blips” o episodios de viremia detectable (mayor a 50 copias) aislados que no predicen un posterior fallo virologico.

Fallo virológico

Si luego de alcanzada la indetectabilidad se produce una elevacion persistente de la carga viral estaremos frente a un fallo virologico.

Una vez confirmado el fallo se debe evaluar la tolerabilidad al regimen, la adherencia del paciente y las posibles interacciones farmacologicas.

Carga Viral, vacunas e infecciones intercurrentes

Otra cuestion a tener en cuenta es que la carga viral no debe ser medida dentro del mes siguiente a cualquier vacunación o infección intercurrente, ya que se vieron incrementos de hasta 300 veces en las 2 semanas siguientes a la vacunacion. Estos incrementos retornan a los niveles previos en las cuatros semanas siguientes a la inmunizacion.

NIVEL DE CD4

  • El nivel de CD4 se evalua de forma conjunta con la carga viral.
  • Un cambio significativo entre dos mediciones de CD4 se define de la siguiente forma:
    • Un cambio del 30 % en el valor absoluto.
    • Un cambio del 3 % en el valor porcentual.
  • Un ascenso adecuado de CD4 se define como un ascenso de 50-150 celulas/ml por año.
  • Una vez alcanzado el nivel de 350 CD4/microlitro se puede solicitar este estudio cada 6 meses.

CONTROLES PREVIOS Y DURANTE EL TARV

Siempre realizar una historia clinica completa

  • Es imprescindible realizar un interrogatorio y un examen fisico completo.
  • Es importante registrar:
    • Peso, talla, indice de masa corporal (IMC), la circunferencia de la cintura y de la cadera.
      • Es útil para comparar con valores futuros en caso de que el paciente desarrolle mas adelante complicaciones metabólicas de la terapia antirretroviral (TARV).
      • Obesidad abdominal:
        • Cuando la circunferencia abdominal es mayor de 102 centimetros en el hombre o mayor de 88 centímetros en la mujer.
      • Riesgo aumentado de enfermedad coronaria:
        • Cuando el cociente de la cintura-cadera es:
          • Mayor de 0,95 en hombres
          • Mayor de 0,85 en mujeres.
    • Fecha de diagnostico de la infeccion por HIV.
    • En lo posible establecer la fecha de la infección.
      • Esta puede ser estimada por alguna sintomatología sugestiva de cuadro retroviral agudo o al momento en que se practicó algun tipo de práctica de alto riesgo.
        • Cuadros sugestivos de primoinfección:
          • Cuadro simil mononucleosis con serología negativa para otros virus.
          • Hepatitis anictérica con marcadores virales para hepatitis negativos.
          • Esofagitis candidiasica o estomatitis inexplicada.

Estudios de laboratorio iniciales y controles posteriores

  • Realizar al inicio, a las 2-3 y 8 semanas (“laboratorios de seguridad y efectividad”) y posteriormente cada 3-6 meses los siguientes controles de laboratorio:
    • Hemograma completo y eritrosedimentacion.
    • Hepatograma: TGO, TGP, FAL, Bil T/D.
    • Urea, creatinina y calcular el clearence de creatinina.
    • Sodio, potasio, cloro, bicarbonato, fosforo (si toma tenofovir).
    • Glucemia en ayunas, colesterol total, LDL, HDL, trigliceridos.
      • La guia Norteamericana recomienda, en los pacientes con valores normales, realizar controles cada 12 meses.
      • La guia Europea recomienda su control en cada visita.
    • Amilasemia: controlar segun el esquema terapeutico usado.
  • Realizar al inicio:
    • Orina Completa:
      • Repetir cada año si el paciente toma tenofovir.
    • Prueba de embarazo.

Serologias (repetir anualmente si fueron previamente negativas)

  • Sifilis: VDRL y FTA-abs.
  • Hepatitis B: Anti-HBc, HBsAg. En caso de ser negativo indicar la vacunacion para hepatitis B.
  • Hepatitis A: IgG-HAV. En caso de ser negativo considerar la vacunacion.
  • Hepatitis C: Anti-HCV. En pacientes con serologia negativa y adictos a drogas endovenosas repetir cada 6 meses. En el resto, cada 12 meses.
  • Toxoplasmosis: IgG-Toxoplasma.
  • Citomegalovirus: IgG-CMV.Chagas: par serologico para Chagas.

Prevención secundaria del Cancer de Cuello y Anal

  • Examen ginecologico: inicial y cada 6 meses.
  • Papanicolau:
    • Cervical en mujeres.
    • Anal en los hombres que tienen sexo con hombres.

Recuento de CD4 y Carga Viral

  • En pacientes con o sin tratamiento se realizara un recuento de CD4 cada 3 a 4 meses.
    • No se deben tomar decisiones en base a un solo recuento.
  • En lo posible no realizar las determinaciones en caso de infecciones intercurrentes y en un periodo inmediato (1 a 2 meses) a la administracion de alguna vacuna.
  • Se recomienda realizar una carga viral cada 3 a 6 meses.

Otros estudios

  • Test de Resistencia Genotipico:
    • Al momento del diagnóstico y antes del inicio del tratamiento.
    • Se recomienda realizarlo en los pacientes con CV mayores de 1000 copias/ml.
  • PPD:
    • Inicial y cada 12 meses si la primera fue negativa.
    • La guía Europea EACS recomienda realizar esta prueba solo a pacientes con más de 400 CD4/ml.
    • Si la PPD es positiva: realizar RX de torax.
  • ECG: inicial.
  • Radiografia de Torax: inicial.
  • Consulta oftalmologica: inicial. Luego segun sintomas, CD4 y edad.
  • Consulta odontologica: inicial y cada 6 meses.
  • Busqueda de infección por Chlamydia y Gonococo:
    • Recomendado en las Guias Norteamericanas.

INMUNOPATOGENIA DE LA GRIPE

Introduccion

El virus de la gripe tiene tropismo por el epitelio columnar de las vias respiratorias.

Este tropismo se debe a la presencia del receptor “oligosacarido-acido sialico” en el epitelio columnar y a determinadas proteasas secretadas por las celulas claras del aparato respiratorio.

Estructura Antigenica

El virus de la gripe tiene en su membrana viral dos tipos de glicoproteinas:

La hemaglutinina (HA) cuya funcion es unirse al receptor especifico de la membrana celular. Ademas media su fusion: membrana viral-membrana celular.

La neuraminidasa (NA) cuya funcion es separar la HA y el acido sialico (es una sialidasa). Asi posibilita la liberacion del virus de las mucoproteinas del epitelio respiratorio y del receptor especifico. Ademas posibilita la etapa de gemacion viral.

Activacion del sistema inmune

El virus de la gripe activa practicamente la totalidad del sistema inmune.

Respuesta inmune innata

En el epitelio respiratorio existen receptor tipo Toll (TLR) que son “receptores de reconocimiento de patron”.

Se conoce que el TLR-3 se une intracelularmente al ARN bicatenario del virus de la gripe (que se forma durante su replicacion intracelular). Luego de ello se desencadena la liberacion de distintas citoquinas que estimulan la respuesta inmune innata.

Tambien se conoce que la union del TLR-7 y el TLR-8 al ARN monocatenario viral esta relacionado con la quimiotaxis de neutrofilos hacia el sitio de la infeccion viral.

El sistema inmune especifico es activado tanto en su respuesta humoral como celular.

Se generan anticuerpos protectores (contra la infeccion) contra la HA de tipo IgA, IgG e IgM y anticuerpos no protectores contra la infeccion pero si contra la enfermedad contra la NA (esta ultima actua disminuyendo la capacidad replicativa del virus).

Enterobiasis – Oxiuriasis

Introduccion

  • La oxiuriasis es una de las enfermedades por helmintos de mayor prevalencia a nivel mundial (se reportan 500 millones de infecciones por año).
  • El agente etiologico es el Enterobius vermicularis, un helminto nematodo del orden Rhabditia.

Oxiuro

Enterobius vermicularis

Epidemiologia

  • La Oxiuriasis se distribuye en zonas de clima templado o tropical y afecta principalmente a niños de entre 5 y 10 años de edad.
  • El ser humano es el unico hospedero natural del parasito.
  • Su prevalencia aumenta con el hacinamiento y la institucionalizacion.

Ciclo Vital

Su ciclo vital es simple.

  • Los huevos son ingeridos y eclosionan dentro del intestino humano.
  • Las larvas evolucionan a adultos en pocas semanas (35-50 dias).
  • Los adultos habitan el intestino del hombre, principalmente en el ciego y el apendice.
  • La hembra migra hacia la piel perianal para depositar sus huevos. Esto sucede generalmente por la noche.
  • La adultos viven 11-35 dias aproximadamente, por lo que las infecciones cronicas son por reinfecciones.

La mayoria de los afectados tienen 100 o mas parasitos adultos en su intestino.

Transmision

La transmision es por via oral-anal y tipicamente afecta a toda la familia. La ropa, el polvo y el aire facilitan la transmision de los huevos.
Los huevos permancen viables por 1-2 semanas, pero el clima influye en su infectividad.

Cuadro Clinico

La mayoria de los infestados estan asintomaticos.

Esta enfermedad no produce eosinofilia significativa.

Cuando existen los sintomas estos pueden ser:

  • Prurito perianal y perineal:
    • El sintoma mas frecuente.
    • Es por una reaccion inflamatoria secundaria a la presencia del parasitos y sus huevos en la piel perianal.
  • Insomnio y falta de descanso.
  • Sintomas abdominales:
    • Dolor abdominal, nauseas y vomitos.
    • Se observan en los casos que tienen una elevada carga parasitaria.
    • Puede ocurrir una enterocolitis eosinofilica.
  • Vulvovaginitis:
    • Ocurre debido a la migracion del parasito desde la piel perianal al tracto feminino.
    • Puede favorecer las infecciones urinarias.

Los parasitos adultos tambien pueden ocasionar salpingitis, ooforitis, granulomas cervicales e inflamacion peritoneal.

Diagnostico

  • Se realizan:
    • Test de Graham Garaguso o Metodo de la Cinta Adhesiva Transparente:
      • Se realiza por la mañana previo a que el paciente defeque o efectue su higiene.
      • Se utiliza una bajalengua o cuchara de plastico con cinta adhesiva enrollada en su extremo con la parte engomada hacia afuera.
      • Sensibilidad:
        • 1 test : 50 %
        • 5 tests: 99 %.
    • Hisopado o Escobillado Anal:
      • Se frota suavemente sobre la superficie del area perianal con un hisopo o gasa (de 10×10 cm). Se coloca este en un frasco con solucion salina formolada al 5 %. Se repite dicho procedimiento 5-6 veces.

No son necesarios estudios de material fecal ya que el parasito y sus huevos no se encuentran en las heces.

Tratamiento

Esta indicado el estudio y el tratamiento de todo el grupo familiar para evitar las reinfecciones.

  • Mebendazol:
    • 100 mg 1 dosis.
    • Se repite a luego de 1-2 semanas
  • Albendazol:
    • 100 mg 1 dosis en menores de 2 años.
    • 400 mg 1 dosis en mayores de 2 años.
    • Se repite a la semana.
  • Pamoato de Pirantel:
    • 11 mg/kg (Maximo 1 gramo).
    • Unico tratamiento disponible durante el embarazo.
  • Ivermectina:
    • Un estudio chino comparo su eficacia con la del albendazol:
      • Ivermectina 52 %. Albendazol 94 %.
      • Dicho estudio no recomienda su uso.

Se debe lavar la ropa de cama y la vestimenta del grupo familiar.
Se debe educar sobre cuidados higienicos basicos como el lavado de manos, los baños y el corte de uñas.

Bibliografia recomendada

  • Uptodate 15.1. 2007.
  • Khalil G. Ghanem, M.D. ABX Guide. Enero de 2009.
  • Enterobiasis. Wikipedia. La Enciclopedia Libre.

Entamoeba histolytica – Amebiasis

Introduccion

  • La amebiasis es la tercera causa de muerte por un parasito en los paises en vias de desarrollo.
  • Ademas representa un importante riesgo para los viajeros a zonas endemicas.

Microbiologia

  • Entamoeba histolytica forma parte de la familia Entamoebidae, orden Amoebida y clase Lobosea.
  • Dentro de ella pertence a la superclase de protozoos formadores de seudopodos:
    • rhizopoda, en el subtipo Sarcodina.
  • Entamoeba hystolitica es morfologicamente indistinguible de Entamoeba dispar, especie no patogena.
  • Los trofozoitos miden entre 10-60 micras, media 25 micras.
  • Tiene un nucleo unico con un nucleolo central.
  • Los quistes tienen un diametro de 12 micras (rango, 5 a 20 micras). Puede tener de 1 a 4 nucleos segun su grado de maduracion.

Epidemiologia

  • Ocurren 50 millones de casos de enfermedad invasiva por E. histolytica por año, con 100 mil muertes.
  • Se distribuye por todo el mundo pero se observa con mayor frecuencia en areas con condiciones deficientes de eliminacion de excretas y nutricion.

Ciclo vital

  • Presenta un ciclo fecal-oral. Luego de que los quistes son ingeridos, se exquistan en el intestino delgado transformandose en trofozoito. Posteriormente se une a la mucina colonica y se multiplica, generalmente en el ciego. Luego se produce nuevamente el enquistamiento y los quistes son eliminados con las heces.
  • Los quistes pueden ser viables por semanas o meses, si se presentan las condiciones adecuadas de humedad.
  • En la mayor parte de los casos, solo ocurre el ciclo anteriormente descripto, sin embargo, en algunos individuos predispuestos, el trofozoito puede atravesar la capa de mucina colonica originando una enfermedad
    invasiva.

Puede producir los siguientes cuadros clinicos:

  • Enfermedad intestinal: genera desde una enfermedad gastrointestinal inespecifica hasta un cuadro de colitis
    fulminante y megacolon toxico. Tambien puede manifestarse como una diarrea no disenterica cronica.
  • Enfermedad extraintestinal: Absceso amebiano hepatico, amebiasis pleuropulmonar, amebiasis cerebral.

Diagnostico

  • Estudio de la materia fecal.
  • Deteccion de antigeno en materia fecal y de anticuerpos o antigenos en suero.

Tratamiento

  • Colitis amebiana y Amebiasis extraintestinal:
    • Metronidazol 750 mg c/8hs por 5-10 dias.
    • Posteriormente:
      • Diloxanida fuorato 500 mg c/8 hs por 10 dias
      • Paromomicina 30 mg/kg/dia dividida en 3 dosis por 5-10 dias para elminar la infeccion intraluminal.