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PNEUMOCYSTIS

INTRODUCCION

Los casos de Neumonia por Pneumocystis (en ingles: PCP) aumentaron debido a la aparición del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

En la actualidad, la neumonia por Pneumocystis continua siendo la infeccion más prevalente en los pacientes infectados con el VIH.

A pesar de la profilaxis, el 15 al 30 % de los infectados por este virus desarrollarán PCP.

Se lo clasifico en primer termino como un protozoo (Carlos Chagas y Antonio Carinii pensaron que eran formas nuevas de Tripanosomas). Luego, a finales de la decada de los 80, mediante el analisis de su ADN mitocondrial y ribosomal, se encontro similitudes con los hongos. Los estudios posteriores han corroborado la ubicacion taxonomica del Pneumocystis entre los hongos “ascomicetos”.

AGENTE PATOGENO

El genero Pneumocystis incluye hongos unicelulares de poca virulencia. Estos se encuentran en los pulmones del hombre y muchos mamiferos.

Como se comento anteriormente, estudios filogeneticos indican que Pneumocystis esta relacionado con los ascomicetos, aunque este hongo carece de ergosterol en su membrana plasmatica y es insensible a los farmacos antifungicos disponibles que actuan sobre la biosintesis de este lipido.

El colesterol es el principal esterol presente en Pneumocystis.

El ciclo vital del Pneumocystis es complejo:

  • Luego de la inhalacion del parasito, la forma trofica (trofozoito) del parasito se adhiere a los neumocitos tipo I (A).
  • Posteriormente el parasito mantiene una existencia extracelular en el interior de los alveolos obteniendo sus nutrientes, quiza, del liquido alveolar o de las celulas vivas.
  • Los microorganismos proliferan y rellenan de forma gradual las luces alveolares.
Ciclo vital del pneumocystis

Ciclo vital del Pneumocystis

Varias formas del parasito se han visto durante la infeccion:

  • Quistes (formas quisticas. En ingles: Cyst forms, imagen C): redondos o en media luna, de 5-8 micras de diametro. En su interior se encuentran los esporozoitos (cada quiste puede tener hasta 8 esporozoitos).
  • Trofozoitos (formas troficas, Trophic forms, imagen A): formas libres de pneumocystis, pequeñas, aparece frecuentemente en acumulos.

CUADRO CLINICO

Produce una neumonía subaguda o crónica, de comienzo insidioso.

La mayoria presenta los siguientes sintomas:

  • Fiebre (80-100 %)
    • El 85 % de los pacientes tiene fiebre mayor a 38,1 °C
  • Tos (80-100 %)
    • Generalmente no productiva.
    • Existe expectoracion ocasional.
    • La hemoptisis es infrecuente.
  • Disnea progresiva (95 %).
  • Otros sintomas:
    • Fatiga,
    • Escalofrios,
    • Dolor toracico
    • Perdida de peso.

Un 5 % de los pacientes estan asintomaticos.

Los hallazgos mas comunes en el examen físico son:

  • Fiebre,
  • Taquicardia,
  • En el examen respiratorio:
    • Taquipnea.
    • Los ruidos agregados mas comunes son:
      • Roncus
      • Crepitantes
    • El 50-66 % tiene un examen respiratorio normal.

La aparicion de disnea subita y dolor pleuritico puede indicar la aparicion de un neumotorax espontaneo.

Pneumocistosis extrapulmonar:

  • Principales localizaciones:
    • Higado,
    • Bazo,
    • Ganglios linfaticos.
    • Medula osea,
    • Aparato digestivo,
    • Ojos,
    • Glandula tiroides,
    • Glandulas suprarrenales,
    • Riñones.

DIAGNOSTICO

Radiografia de Torax:

El hallazgo radiografico más comun es el infiltrado intersticial o alveolar bilateral difuso que se extiende desde la region perihiliar.

A veces puede observarse una RX normal.

Rx de Pneumocystis

Tomografia computada de alta resolucion (TCAR)

La lesion caracteristica es la opacidad “en vidrio esmerilado”.

Tiene una alta sensibilidad para PCP (100 %) y una especificidad del 89 %.

Una Radiografia de Torax normal junto con una TCAR sin opacidades en vidrio esmerilado permite descartar PCP segun un estudio.

Laboratorio:

Las anamolias analiticas que se observan con mayor frecuencia son:

  • Hipooxigenacion.
  • Recuento de CD4+ menor de 200.
  • Elevacion de la LDH.
  • Es probable que refleje la injuria pulmonar, siendo poco especifico de PCP.

Diagnostico Microbiologico

Muestras:

  • Esputo inducido:
    • Por inhalacion de solucion salina hipertonica.
    • Sensibilidad baja y especificidad alta.
    • Rendimiento diagnostico: menos del 50 y el 90 % segun el nivel de experiencia para realizar el procedimiento.
    • Es el procedimiento inicial para el diagnostico de PCP.
  • BAL o LBA (Lavado Bronquio-Alverolar).
    • Logra el diagnostico en mas del 90 % de los casos.
  • Biopsia de Pulmon: es rara su utilizacion.

Examen microscopico:

  • Tinciones:

    • Para los trofozoitos se utilizan:
      • Papanicolau modificada,
      • Wright-Giemsa,
      • Gram-weight.
    • Para los quistes:
      • Gomori-Metamina-Plata,
      • Azul de Toluidina O,
      • Blanco Calcofluor.
  • Anticuerpos Monoclonales:

    • Aumenta el rendimiento diagnostico frente a las tinciones convencionales en las muestras de esputo inducido.
    • Pero en los lavados broncoalveolares la diferencia es menor.

Cultivo: no se posible su cultivo en la actualidad.

PCR: Ha mostrado una elevada sensibilidad y especificidad en muestras de esputo inducido y BAL.

TRATAMIENTO

Trimetroprima Sulfametoxazol (TMS):

  • Es la droga de elección, independientemente de la severidad del cuadro respiratorio.
  • Actua inhibiendo la sintesis de acido folico.
  • Existen preparaciones orales y parenterales.
  • La preparacion parenteral deberia usarse para los casos severos o con trastornos digestivos.
  • TMS se administra a una dosis de 15-20 mg/kg/dia de Trimetroprima o 75-100 mg/kg/dia de Sulfametoxazol. Divida en 3 o 4 dosis.
  • Duración: 21 dias en pacientes HIV positivos y 14 dias en los no-HIV.
  • Efectos adversos:
    • Mas frecuentes en los pacientes HIV positivos.
    • Suelen comenzar en la segunda semana de tratamiento.
    • Erupcion cutanea (puede llegar a ser grave), fiebre, citopenias, nauseas y vomitos, hepatitis, pancreatitis, nefritis, hiperpotasemia, acidosis metabolica, sintomas del SNC y reacciones anafilactoides.

Para las formas leves a moderadas existen como alternativas:

  • Trimetroprima + Dapsona.
  • Primaquina + Clindamicina.

Para las formas moderadas a graves existen 2 alternativas parenterales::

  • Isetionato de Pentamidina.
    • Se suele utilizar en una dosis diaria de 3 a 4 mg/kg. Se diluye en 50 a 250 de Dextrosa al 5 % y se administra en al menos 1 hora.
    • Es una farmaco toxico.
  • Trimetrexato.

Corticoides:
se utilizan en:

  • Casos de PCP moderados a severos
    definidos por una Pc02 < 70 mm Hg y/o un gradiente de oxigeno alveolo-arteriolar igual o > 35 mm Hg respirando aire atmosferico.
  • Los corticoides evitarian el descenso de la oxigenacion y mejorarian la supervivencia de estos pacientes.

Se utiliza de la siguiente forma:

  • 40 mg por VO dos veces al dia los dias 1 a 5.
  • 40 mg por VO una vez al dia los dias 6 a 10.
  • 20 mg por VO una vez al dia los dias 11 a 20.

RESPUESTA AL TRATAMIENTO

Los pacientes HIV positivos suelen responder lentamente al tratamiento. Se sugiere esperar al menos 1 semana antes de considerar un fracaso terapeutico.

En los pacientes no HIV positivos la respuesta suele ser mas rapida, por lo general en 4 dias.

EPIDEMIOLOGIA

Se cree que el microorganismo se transmite de forma respiratoria mediante aerosoles y el 75 % de los seres humanos se encuentran infectados a los 4 años de vida.

Esta infección primaria es probablemente asintomatica. Se cree que la mayoría de las PCP son reactivaciones de formas latentes de infección.

La incidencia de PCP aumenta al disminuir el recuento de CD4. La PCP ocurre generalmente cuando el recuento disminuye su valor por debajo de los 200 CD4/mm3.

PROFILAXIS

La profilaxis primaria contra la PCP (o sea, evitar el cuadro de neumonia por primera vez) en pacientes con HIV, incluyendo las pacientes embarazadas y aquellos en tratamiento HAART, debe comenzar en pacientes con:

  • Recuentos de CD4 menores de 200 celulas por mm3.
  • Candidiasis orofaringea.
  • Fiebre inexplicada mayor a 37,7 °C durante 2 semanas o mas.

La profilaxis secundaria se realiza en aquellos pacientes que han presentado un episodio de PCP anteriormente.

La duracion de la profilaxis, tanto primaria como secundaria, se realizará hasta que el paciente responda a la terapia HAART: elevacion de los CD4 por encima de 200 celulas por mm3 por 3 meses.

La droga de eleccion es:

  • Trimetroprima-Sulfametoxazol (TMS).
    • Hay 3 opciones:
      • TMS: 160 / 800 mg, 1 vez al dia
      • TMS: 160 / 800 mg, 3 veces por semana.
      • TMS: 80 / 400 mg, 1 vez al dia.

Otras opciones (para alergicos al TMS) son:

  • Dapsona: 100 mg 1 vez al dia.
  • Dapsona: 50 mg 1 vez al dia + Pirimetamina: 50 mg 1 vez al dia + Ac. folinico.
  • Pentamidina: 1 dosis mensual de 300 mg, en nebulizacion.

En pacientes no infectados por el HIV que reciben tratamiento inmunosupresor deben recibir tambien profilaxis con la PCP.

BIBLIOGRAFIA

  • UPTODATE. WELLESLEY. MA. 2005.
  • PNEUMOCYSTIS PNEUMONIA. Thomas C., Limper A., N Engl J Med 2004;350:2487-89.
  • PD Walzer, AG Smulian. ” GENERO PNEUMOCYSTIS” en Mandell, Douglas & Bennet. 6 Edición. 2005.