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Infección diseminada por el Complejo Mycobacterium Avium (CMA o MAC)

INTRODUCCION

El CMA produce tres sindromes importantes:

  • Neumopatia, generalmente en inmunocompetentes.
  • Infeccion diseminada, habitualmente en pacientes con infeccion por el VIH.
  • Linfadenitis cervical.

Con menos frecuencia puede afectar otras localizaciones como la piel.

MICROBIOLOGIA

Caracteristicas de las micobacterias del CMA:

  • Bacilos inmoviles, aerobios, no formadores de esporas.
  • Sus paredes contienen acido micolico, glucolipidos y/o glucopeptidos.
  • Su crecimiento en lento en medios solidos (1 a 3 semanas).
  • Se pueden cultivar ademas en medios liquidos.
  • Existen 28 serotipos dentro del CMA.

ENFERMEDAD DISEMINADA POR CMA

  • Es una enfermedad oportunista causado por M. avium y M. intracellulare.
  • Aparece en pacientes severamente inmunocomprometidos: SIDA, enfermedades hematooncologicas y tratamiento inmunosupresor.
  • En pacientes con HIV su diagnostico incrementa 3 veces el riesgo de muerte.

EPIDEMIOLOGIA

  • El complejo MAI (M. avium-intracellulare) se distribuye de forma ubicua en la naturalez (fue aislado del suelo, agua, animales como los pajaros y en alimentos).
  • Se piensa que su transmisión seria aérea o digestiva. No esta demostrada la transmisión humano-humano o animal-humano.
  • Se cree que habria cierta predisposición genetica para padecer DMAC.
  • La prevalencia de DMAC es paciente con infección avanzada por HIV es del 15-25 %.
  • A diferencia de las infecciones por Mycobacterium tuberculosis, las infecciones por MAI ocurren por infeccion primaria y no por reactivacion.
  • Se diagnostica DMAC cuando el MAI es aislado en Sangre, Ganglios, Medula Osea o Higado.

PATOGENIA

  • Su adquisición es por via aerea (inhalacion) o digestiva (ingestion).
  • Posteriormente se produce una enfermedad localizada pulmonar o intestinal.
  • En los pacientes con SIDA el 80-90 % se adquiere por ingestion.
  • Los microbios atraviesan la pared intestinal y son fagocitados por macrofagos y celulas reticuloendoteliales.
  • Se produce entonces engrosamiento de la pared intestinal.
  • Se disemina a ganglios mesentericos.
  • A continuacion se produce bacteriemia por lo que puede afectar de forma secundaria cualquier organo, pero con mayor frecuencia: higado, bazo y medula osea. La entrada del microorganismo a la sangre produce sintomas como fiebre, sudoracion nocturna y caquexia.
  • La enfermedad no tratada conduce a muerte por inanicion.

CUADRO CLINICO

  • Fiebre persistente o intermitente y sudoración nocturna.
  • Pérdida de peso, anorexia.
  • Malestar general
  • Fatiga importante por anemia intensa (Hematocrito < 25 %).
  • Hepatoesplenomegalia y adenopatías.
  • Diarrea crónica y dolor abdominal.
  • Por compromiso pulmonar (menos del 10 % en los pacientes con SIDA): tos e infiltrados pulmonares.

DIAGNOSTICO

La enfermadad diseminada se diagnostica mediante el aislamiento del microbio de sitios normalmente estériles: sangre, medula osea, higado o bazo. Recordar que pacientes con aislamientos del microorganismo de esputo, BAL, materia fecal o biopsias gastrointestinales, puede estar colonizado o presentar una enfermedad localizada. En estos casos se necesita cultivo de mas de 1 organo para determinar enfermedad localizada.

Se utilizan para el diagnostico:

  • Hemocultivos: es la muestra de eleccion. Son sensibles y especificos para MAC diseminado en pacientes con SIDA. Una sola muestra proporciona el diagnostico en el 90-95 % de los casos, y dos muestras consiguen el diagnostico en el 99 % de los casos. Debe considerarse negativo a las 6 semanas.
  • Fosfatasa Alcalina: Elevada en 1/3 de los pacientes.
  • LDH: puede estar aumentada.
  • Hematocrito: presentan anemia intensa (Hto: menor de 25 %).
  • TAC de Tórax y Abdomen: para buscar adenopatías y hepatoesplenomegalia.
  • Si los hemocultivos son negativos y se sospecha MAC solicitar: Examen microscópico y cultivo de biopsia ganglionar, hepática o intestinal.
  • Si se sospecha MAC pulmonar: BAL o CXR.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Mycobacterium tuberculosis.

Cytomegalovirus.

Infeccion micotica diseminada.

Absceso piogeno.

Linfoma.

Otras.

TRATAMIENTO

No se recomienda el tratamiento presuntivo. Se debe tratar a aquellos con pruebas de MAC diseminada confirmadas mediante cultivo.

Esta contraindicado el tratamiento con una sola droga.

Los pacientes con MAC deben tratarse de la siguiente manera:

Claritromicina 500 mg c/12 hs (o Azitromicina 500-600 mg/día) mas
Etambutol 15 mg/kg/dia (su asociación disminuye la tasa de recaídas). Algunos expertos agregan una tercera droga: rifabutina 300 mg/dia o una quinolona.

Por el aumento de la inmunidad durante el HAART puede aparecer una respuesta inflamatoria paroxística (sindrome de reconstitucion inmune) durante la infeccion activa por MAC. Por ello se recomienda iniciar el tratamiento para DMAC un mes antes de iniciar el HAART.

Si el paciente no responde al tratamiento en 2-4 semanas (continua con fiebre y sudoracion nocturna) se debe evaluar su cumplimiento y considerar la adición de otra droga al esquema terapéutico: ciprofloxacina, ofloxacina o amikacina.

El tratamiento para DMAC generalmente es de por vida. Si el paciente ha completado al menos 12 meses de tratamiento, no tiene síntomas y responde bien al  HAART (mas de 6 meses con recuento de CD4 mayor a 100/mm3), puede ser razonable suspender el tratamiento. El paciente luego debe ser controlado cuidadosamente con recuentos de CD4 y aparición de síntomas de recurrencia. Algunos médicos solicitan hemocultivos antes de suspender la terapia.

PROFILAXIS

Los pacientes con SIDA y con CD4+ menor de 50/mm3 estan expuestos a un riesgo elevado de desarrollar una afectacion diseminada por MAC, por lo que deben recibir tratamiento profilactico.

Los farmacos que han demostrado eficacia en la prevencion son claritromicina, azitromicina y rifabutina.

El regimen de elección es azitromicina 1,2 gr una vez por semana.

La claritromicina, en dosis de 500 mg cada 12 hs, tambien es eficaz, pero tiene el inconveniente de su administracion diaria en lugar de semanal como la azitromicina.

La rifabutina se administra en dosis diarias de 30 mg/dia.

BIBLIOGRAFIA

  • Version CD-ROM – UPTODATE 12.1.
  • FM Gordon. CR Horsburgh Jr. “Complejo de Mycobacterium avium” en Enfermedades Infecciosas. Principios y praciticas de MANDELL, BENNET, DOLIN. Capitulo 250. 6 Edicion. 2005.
  • “Principles of Internal Medicine”. Harrison 16th Edition.