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Infección Diseminada por Neisseria gonorrhoeae

Microorganismo

  • Neisseria gonorrhoeae (gonococo) es un germen gramnegativo que crece en parejas: por lo tanto es un diplococo gramnegativo.
  • Los gonococos no toleran la desecacion y las muestras deben ser inoculadas inmediatamente en un medio de cultivo apropiado.
  • Algunos medios de transporte como el medio de Amies pueden mantener al gonococo viable hasta 6 horas.

gonococo 3d

Imagen tridimensional de dos Neisseria gonorrhoeae

Infeccion Diseminada

  • La infección diseminada por Neisseria gonorrhoea ocurre en 0,5-3 % de los pacientes con infección mucosa.
  • Se debe a una bacteriemia oculta secundaria a la infección de la mucosa uretral, del cuello uterino, del recto o de la orofaringe. Esta infeccion puede haberse contraido por contacto sexual días o meses antes de la diseminación.
  • Caracteristicas epidemiologicas de la poblacion afectada:
    • Bajo nivel socioeconomico.
    • Raza no blanca.
    • Homosexualidad masculina.
    • Promiscuidad sexual.
    • Uso de drogas ilegales.

Factores predisponentes de huesped

  • Edad: la mayor parte de los casos ocurre en menores de 30 años.
  • Sexo: alrededor de 2/3 de los casos ocurren en mujeres. Esto se debe, en parte, a que la menstruación es un factor de riesgo para la diseminación del germen. En aproximadamente la mitad de las mujeres afectadas, los síntomas comienzan en los primeros 7 días luego del inicio de la menstruación.
  • Embarazo y Puerperio reciente.
  • Deficiencias del Complemento: especialmente, deficiencias de los factores relacionados con el complejo de ataque de membrana: C5 a C8 (hasta 13 % de los pacientes tienen deficiencia del complemento).
  • Lupus Eritematoso Sistémico.

Manifestaciones clínicas

Existe dos presentaciones de la infección gonococica diseminada (DGI):

  • Artritis gonocócica (purulenta).
  • Sindrome tenosinovitis, dermatitis y poliartralgias sin afectacion articular purulenta.

Ambos cuadros se superponen y en algunos casos la infeccion puede progresar desde una etapa de tenosinovitis-dermatitis bacteriemica hasta una infeccion articular localizada:

Etapa de Tenosinovitis-Dermatitis o “bacteriémica

  • Fiebre alevada con escalofríos y malestar general.
  • Poliartralgias:
    • Se afectan rodillas, codos y regiones distales de los miembros, a menudo de forma asimetrica.
    • El dolor puede ser muy intenso.
    • Menos de la mitad de los casos tiene una artritis septica.
  • Tenosinovitis:
    • Exclusiva de esta etapa de la DGI.
    • Afecta a 2/3 de los casos.
    • Se afectan sobre todo las manos y las muñecas pero también pueden afectarse los miembros inferiores.
  • Dermatitis:
    • Afecta a 2/3 de los casos.
    • Lesiones cutáneas localizadas en las extremidades, en numero de 5-40, indoloras, no pruriginosas, transitorias (duran unos pocos días, inclusive sin tratamiento):
      son máculas, pápulas y pústulas sobre una base eritematosa que suelen desarrollar necrosis central (ver imagen).

gonococo diseminado foto de pie

Dermatitis Gonococica

Pústulas por Neisseria gonorrhoeae (wikipedia)

Laboratorio de la etapa bacteriémica

  • Hemograma: el recuento de GB puede ser elevado o normal.

Etapa de Artritis supurativa

  • A menudo esta etapa se presenta sin la etapa anterior.
  • Artritis:
    • Es mas comun la monoartritis que la poliartritis.
    • Según su frecuencia se afectan:
      • Rodillas,
      • Muñecas,
      • Tobillos
      • Hombros,
      • Otras:
        Articulaciones de las manos y pies, esternoclavicular y témporomandibular.
    • En los casos en que se presenta como poliartritis es típicamente asimétrica.
  • Puede presentar ademas tenosinovitis o lesiones cutaneas pero con menor frecuencia que en la forma bacteriemica anteriormente descripta.
  • Artrocentesis:
    • El liquido suele presentar 50000-100000 leucocitos/mm3 sobre todo a predominio PMN.
    • El cultivo es positivo en el 50 % de los casos (contra el 20-30 % en la etapa bacteriemica) y la tincion de Gram muestra diplococos gramnegativos en sólo el 25 %.

Otras complicaciones poco frecuentes incluyen:

  • Osteomielitis.
  • Endocarditis.
  • Meningitis.

Algo importante para remarcar es que en ambas etapas el rendimiento del cultivo de N. gonorrhoeae es mucho mas elevado en las mucosas que en el liquido sinovial o en la sangre.

  • Los cultivos son positivos en un 80-90 % de los hisopados del cuello uterino y en un 50-70 % de los frotis uretrales en varones.

Tratamiento

  • Inicialmente utilizar Ceftriaxona. 1 gr/dia, IM o EV.
  • Posteriormente se debe ajustar el tratamiento segun el antibiograma.
  • Duración del tratamiento:
    • Artritis séptica: 2 semanas. Además se debe realizar drenaje de la articulación (aspiración con aguja repetidas o por vía artroscópica).
    • Infeccion diseminada sin Artritis séptica: 7-10 días de tratamiento. Se es posible se utiliza a partir de la mejoría clinica antibioticos orales.

Todos los pacientes deben recibir además tratamiento para Chlamydia trachomatis:

  • Doxiciclina 100 mg c/12 hs por 7 días.
  • Eritromicina en embarazadas.

Las parejas sexuales asintomáticas deben recibir:

Ceftriaxona 125 mg IM una dosis y tratamiento para Chlamydia por 7 días.

Bibliografía

  • Ram S. Rice P. “Gonococcal Infections”. Capitulo 128. “Harrison´s Principles of Internal Medicine”. 16° Edición.
  • Goldenberg D. Sexton D. “Disseminated Gonococcal Infection”. Uptodate 12.1
  • Ohl C. Artritis infecciosa de las articulaciones nativas. Capitulo 98. Enfermedades Infecciosas. Mandell, Bennett y Dolin. 2006. Sexta Edicion.