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Treponema pallidum: Sifilis

INTRODUCCION

  • El Treponema pallidum, subespecie pallidum, es la espiroqueta del género Treponema causante de la enfermedad conocida como Sifilis o Lues.
  • La Sifilis es una enfermedad de transmision sexual (ETS) de primera generación, o sea, de las más antiguas. Es una enfermedad sistémica crónica que afecta a la mayor parte de los órganos de la economía. Por su variable forma de presentación clínica se la conoce con el nombre de “la gran simuladora o impostora.
  • Cursa ademas con períodos asintomáticos y de latencia.
  • A nivel mundial, la sifilis continúa siendo un importante problema de salud pública y su forma transplacentaria representa un importante causa de mortalidad fetal y neonatal (7).

TRANSMISION DE LA ENFERMEDAD Y EPIDEMIOLOGIA

  • Casi todos los casos de sifilis se adquieren por contacto sexuala partir de una lesion sifilítica:
    • Las personas de 15 a 30 años, el grupo etario con mayor actividad sexual, constituyen el grupo más afectado
  • Con menor frecuencia se transmite por:
    • Transfusiones sanguineas
    • Accidentes con material contaminado con sangre
    • Por vía transplacentaria
      • El riesgo de transmisión depende del estadío y la duración de la enfermedad:
        • Sifilis primaria: 29 %.
        • Sifilis secundaria: 59 %.
        • Sifilis latente temprana: 50 %.
        • Sifilis latente tardía: 13 %.

MORFOLOGIA Y ESTRUCTURA ANTIGENICA DEL TREPONEMA PALLIDUM

Treponemas ingresando al organismo

Treponema pallidum ingresando al organismo

  • Son espirilos, bacterias alargadas y muy delagadas, que se disponen en forma de espiral: se las compara con un “sacacorchos”.
    • Su longitud varia entre 5 y 15 micras
    • Su espesor es de 0,09 a 0,18 micras.
  • Poseen movilidad, con tres tipos de movimientos:
    • Traslacion : movimiento rapido, siguiendo su eje mayor.
    • Lateral: movimiento en onda.
    • En espiral: moviento lento alrededor de su eje central.
  • Estos movimientos facilitan la invasion del organismo por parte de la bacteria, y, tambien posibilitan la identificacion del germen mediante microscopia. Son bacterias que tienen una escasa avidez por la tincion, de ahi su denominacion “Pallidum” o Palido.
  • Antigenos de importancia:
    • Cardiolipina.
    • Enzimas que facilitan la penetracion de mucosas intactas.
  • Su genoma consta de 1.138.006 pares de bases. Al parecer carece de “componentes transferibles” lo que explicaria su sensibilidad  conservada a la penicilina a lo largo del tiempo.

FISIOPATOGENIA

El treponema pallidum se introduce al organismo a traves de la mas minima solucion de continuidad (fisura) del tegumento (piel o mucosa). Tambien puede hacerlo a traves de las mucosas indemnes ya que posee un sistema enzimatico que se lo permite.

Se disemina luego por el torrente sanguineo y el sistema linfatico. (Es una enfermedad generalizada desde el comienzo).

CUADRO CLINICO BREVE

El cuadro clinico varia, ya que la enfermedad transcurre a traves de una serie de etapas:

ETAPA:

INCUBACION

SIFILIS 1°

SIFILIS 2°

SIFILIS LATENTE

SIFILIS 3°

INICIO

Luego de la inoculacion

2-3 semanas luego del contacto

(rango: 9-90 dias)

2- 12 semanas luego del contacto (media 6 semanas)

Luego del periodo 2°

Afecta al 35 % de los casos años luego de la infeccion inicial

DURACION

 Alrededor de 3 semanas pero varia entre 3 y 90 dias.

Sin tratamiento las lesiones curan en 4-5 semanas

(rango de 3-10 semanas)

Sin tratamiento el cuadro mejora en 3-6 semanas.

El 25 % recae luego.

Las recaidas son raras luego del primer año y casi nunca aparecen luego del 2 año.

Temprana

Los 2 primeros años de la infeccion

(varia según la bibliografia usada).

(90 % de las recidivas se producen en el 1 año)

Tardia: luego de los primeros 2 años de infeccion

(ya no contagia).

-

  LESIONES

-

Chancro
luetico indoloro en sitio de inoculacion +

adenopatias
regionales no dolorosas.

Se observan lesiones del parenquima,

muco cutaneas y adenopatias generalizadas.

Compromete palmas, plantas y cuero cabelludo.

Acompañado de Fiebre y Malestar General.

Ninguna:

“Sifilis asinto – matica”

Formas Clinicas:

- Neuro sifilis


Sifilis
cardio vascular

– Sifilis
ocular o auditiva,

– Sifilis gomasa

TIPOS DE LESIONES

-

No cicatrizal

ni destructiva.

No cicatrizal.

ni destructiva.

Cicatrizal

y destruc- tiva

VDRL

-

Positiva a los 8-15 dias de aparacion del chancro (a las 4-8 semanas del contacto).

Positiva

Positiva

Positiva o

Negativa

Sensibilidad

de la VDRL

-

78 %

100 %

95 %

71 %

Maculas en Tronco por Sifilis

Maculas en Tronco por Sifilis

(Link: Galeria de Imagenes)

Neurosifilis

La neurosifilis se divide en:

  • Neurosifilis Aguda (Sifilis Secundaria):
    • Asintomatica:
      • Afecta al 8-40 % de los pacientes no tratados y se desconoce cuantos progresaran a Neurosifilis Cronica.
    • Sintomatica:
      • Afecta al 1-2 % de los pacientes no tratados.
  • Neurosifilis Cronica o Tardía (Sifilis Terciaria):
    • Es una Meningitis Cronica y presenta:
      • Fase asintomatica:
        • Se diagnostica por hallazgos en el LCR:
          • Pleocitosis, aumento de las proteinas, disminucion de la glucosa.
          • VDRL o RPR: positiva.
      • Fase sintomatica, donde generalmente se superponen 2 formas anatomopatologicas:
        • Neurosifilis meningovascular (5-10 años del inicio de la enfermedad):
          • Hemiparesia, hemiplejia, Convulsiones, Afasia.
        • Neurosifilis parenquimatosa:
          • Paralisis general progresiva(15-20 años del inicio de la enfermedad)
            • Trastornos del habla.
            • Pupila de Argyll-Robertson.
            • Alteraciones de la personalidad, sensoriales, intelectuales, del juicio, afectivas.
            • Aumento de los reflejos.
          • Tabes dorsal (25-30 años del inicio de la enfermedad).
            • Dolores terebrantes en la region lumbar inferior y en miembros inferiores.
            • Pupilas de Argyll-Robertson.
            • Neuropatia periferica.
            • Prueba de Romberg positivo, Ataxia.
            • Afectacion de nervios craneales.
            • Problemas vesicales y en la continencia de la materia fecal.

DIAGNOSTICO

  • DIAGNÓSTICO DIRECTO:
    • EXAMEN DIRECTO:
      • Muestras utilizadas: serosidad del chancro, serosidad de las lesiones secundarias o raramente por punción de un ganglio.
      • El microscopio de campo (fondo) oscuropermite ver los típicos movimientos del treponema.
        • Antes de considerarlo negativo se debe observar 3 muestras (1 por dia).
      • También se puede hacer observación mediante tinciones de plata o inmunofluorescencia directa.
      • El examen directo permite realizar el diagnóstico en el período serológico negativo de la sifilis primaria.
      • En las lesiones orales no se utiliza el examen directo debido a la existencia de espiroquetas comensales.
    • PCR:
      • Busqueda del ADN del T. pallidum. Se puede utilizar en las lesiones orales.
    • INOCULACIÓN EN ANIMALES:
      • Prueba de la infectividad del conejo.
  • DIAGNOSTICO INDIRECTO:
    • PRUEBAS SEROLOGICAS:
      • INESPECIFICAS: VDRL y RPR
        • Pruebas que detectan REAGINAS:
          • Son positivas desde el 8°-15°
            día de aparación del chancro.
        • Sensibilidad: segun la etapa:
          • S. Primaria: 78-86 %.
          • S. Secundaria: 100 %
          • S. Latente: 90-98 %.
          • S. Terciaria: 70 %.
        • Falsos positivos:
          • Aparecen en el 1% de los casos aproximadamente.
            • Generalmente con diluciones menores a 8 dils.
      • ESPECIFICAS: 
        • ELISA-IgM: positiva a las 2 semanas de la infección.
        • ELISA-IgG: positiva a las 4 semanas de la infección.
        • FTA-abs y TPPA (reemplazo a MHA-TP).

          • Sensibilidad:
            • S. Secundaria: 100 %
            • S. Latente: 97-100 %
          • Falsos positivos:
            • Reacciones cruzadas con otras treponematosis no venereas.

ALGORITMO PARA DECIDIR LA REALIZACION DE PUNCION LUMBAR

Neurosifilis

VALOR DEL LCR EN LA NEUROSIFILIS

  • VDRL:
    • Sensibilidad 50 %.
    • Altamente especifica de neurosifilis.
  • FTA-abs:
    • Valor predictivo negativo: 100 %.
    • Especificidad: 43-71 %.
  • Cualquier anormalidad del LCR junto a anticuerpos positivos en suero debe ser considerada diagnostica de neurosifilis:
    • Pleocitosis (en HIV positivos mas de 20 linfocitos)
    • Hiperproteinorraquia.

TRATAMIENTO

  • Debido a que faltan estudios prospectivos, bien diseñados y controlados sobre la dosis optima y la duracion del tratamiento, no debe sorprender que pacientes persistan con la infeccion a pesar de haber recibido un tratamiento “adecuado”.

Tratamiento de elección: PENICILINA G.

  • (A) Sifilis temprana en adultos: primaria, secundaria y latente temprana
    • Penicilina G Benzatinica 2.4 MU, 1 dosis IM.
    • Penicilina G Procainica 0.6 MU IM por 10 dias.
    • Azitromicina 2 gr VO (unica dosis).
      • Riesgo de resistencia. No recomendad actualmente.
    • Doxiciclina 100 mg c/12 hs por 14 días VO.
    • Tetraciclina 500 mg c/6 hs por 14 días VO.
    • Ceftriaxona 250-500-1000 mg/día por 5-10-14 días.
  • (B) Sifilis latente tardía o de duracion incierta, sifilis cardiovascular y gomatosa :
    • Penicilina G Benzatinica 2.4 MU por semana por 3 semanas IM (Si se utiliza este tratamiento se debe controlar la posibilidad de neurosifilis cada 3 – 6 meses).
    • Penicilina G Procainica 0.6 MU IM por 17 dias.
    • Doxiciclina 100 mg c/12 hs por 21-28 dias.
    • Ceftriaxona 1-2 gr IM o EV por 10-14 dias.
  • (C) Neurosifilis: incluye las alteraciones neurológicas y oftalmológicas de la silifis temprana.

    • Penicilina G acuosa:
      • 12-24 MU por 10-14 días.
        • Posología,
          2 opciones:

          • 2-4 MU cada 4 horas EV.
          • En infusion continua.
    • Penicilina G Procaínica 1.8 MU IM + Probenecid 500 mg c/6 hs VO por 17 dias.
    • Doxiciclina 200 mg c/12 hs por 28 dias.
    • Ceftriaxona 2 gr IM o EV por 10-14 dias.
  • (D) Sifilis y HIV:
    • Algunos recomiendan tratar estos casos de igual forma que en los pacientes no HIV positivos.
    • Otros como si fueran casos de sifilis latente tardía o incluso, neurosifilis para evitar las complicaciones neurológicas, pero falta evidencias al respecto.

EPIDEMIOLOGIA Y PROFILAXIS

  • La sifilis es una enfermedad que se encuentra extendida por todo el mundo. No respeta raza, edad ni sexo.
  • Se debe administrar tratamiento preventivo a cualquiera que haya estado expuesto a la sifilis dentro de los 3 meses precedentes.

BIBLIOGRAFIA

  1. Cartillas de Microbiologia – Catedra de Microbiologia de la Facultad de Medicina de la UNT año 1999.
  2. Manual de Dermatologia de Gatti – Undecima Edicion.
  3. E. Tramont. “Treponema pallidum (Sifilis)” en Enfermedades Infecciosas: principios y practicas. 6° Edicion. Mandell, Bennett, Dolin. Cap.235: 2768-2783. Año 2006.
  4. A. Fuertes, “Diagnostico Serologico de la Sifilis”. Servicio de Microbiologia del Hospital 12 de Octubre de Madrid.
  5. P. French “Syphilis”. Clinical Review. BMJ 2007;334;143-147.
  6. UK National Guidelines on the Management of Syphilis 2008. British Association for Sexual Health and HIV (BASHH).
  7. S Velaphi. P Sanchez. Syphilis. Infectious Disease: Congenital and Perinatal Infections. C. Hutto.
  8. Clinical Care Options: State-of-the-Art Management of Sexually Transmitted Diseases. Source: HIV/AIDS Annual Update 2009 By: Jeanne Marrazzo, MD, MPH